对浦东新区七届人大五次会议

第075071号代表建议的会办意见

 

 

区委金融办：

杜莞一、刘春慧代表提出的“关于浦东加强民众商业保险意识，医保商保协同化完善医疗保障的建议”（第075071号）收悉。代表们提出了4方面11条建议，其中与医保相关的建议主要有4条，因涉及的相关事权在市级层面，经向市医保部门了解，现将有关会办意见函告如下：

《上海市医疗保障“十四五”规划》中明确鼓励商业健康保险发展，完善商业健康保险支持政策，鼓励商业保险机构丰富与基本医保相衔接的普惠性、可持续性的产品供给。2024年末本市颁布《上海市医疗保障条例》，也明确指出本市鼓励发展商业健康保险，发挥商业健康保险的补充保障功能。鼓励和引导商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。

一、关于医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险

根据《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险有关事项的通知》（沪医保规〔2021〕23号），上海市职工基本医疗保险参保人员，可按照自愿的原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经银保监会批准、市政府同意的商业健康保险专属产品。另外，《上海市医疗保障条例》也明确了职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户历年结余资金为本人以及近亲属购买符合条件的商业健康保险产品。

自2017年1月1日上海医保账户住院自费医疗保险和重大疾病保险（首款）上线以来，目前已有20余款可用医保个人账户历年结余资金购买的商业健康保险产品，包括少儿医疗、中老年防癌、母婴健康等特色险种，为带病体、老年人等健康体外群体提供多层次保障。

二、关于数据赋能支持商业健康保险产品开发

为深化医疗保障制度改革，协同推进商业保险与医药医疗服务供给侧改革，进一步完善多元支付机制支持创新药械发展，2024年1月17日，由上海市医保局、国家金融监督管理总局上海监管局、上海保险交易所、市大数据中心等部门单位联合打造的“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”正式启用。通过搭建实验室平台，促进医保商保数据融通共享，赋能商业健康保险在精算研究、产品研发、服务创新等方面的探索应用，促进商业健康保险行业发展，使发展成果更好惠及市民群众。在加强个人信息保护、确保数据安全前提下，充分发挥数据要素乘数效应，将探索更多应用场景，赋能经济社会发展。目前已完成多款商保产品测算，随着“创新实验室”的不断发展完善，该数据共享平台必将进一步促进商保产品加速开发。

三、关于优化商业健康保险理赔，提升服务满意度

根据《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（沪医保发〔2023〕2号），在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率，提升投保人体验感和满意度。2024年城市定制型商业医疗保险产品“沪惠保”产品增加了质子重离子医院直赔服务，参保人可以“免申即享”，无需提交理赔申请和资料，只需等待理赔款项到账。2024年9月瑞金、华山、中山等12家医疗机构上线医保商保直赔结算，服务范围覆盖门诊和住院。下一步，根据全市统一部署，在上述12家医疗机构医保商保直赔试运行基础上，将在本市分步有序扩大试点医疗机构范围，目前浦东新区已有16家定点医疗机构申请参加试点。

四、关于联合相关部门加强协同监管，提高管理效能

根据《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（沪医保发〔2023〕2号），国家金融监督管理总局上海监管局、市医保局、市地方金融监管局、市卫生健康委、上海保交所将建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制，加强基本医保和商业健康保险的监管合作，利用基本医保数据和监管手段，支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理，防止过度医疗、降低商业健康保险产品赔付风险。此外，本市也正积极探索商保参与医保管理，比如商保公司参与城乡居民医保大病保险、长护险经办等。

以上意见供你单位统一答复代表时参考。

 

 

 

浦东新区人力资源和社会保障局

2025年2月25日

 

联系人姓名：徐珏                  联系电话：20742798

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相关附件：

• 浦人社议复[2025]2号附件.docx