关于《浦东新区长期护理保险试点监督管理办法》的政策解读
| 索引号 | 发布机构 | 人社局（医保局） | |
| 公开类别 | 主动公开 | 发布时间 | 2022-10-10 |
关于《浦东新区长期护理保险试点监督管理办法》的政策解读
日前，为进一步推进浦东新区长期护理保险试点工作的规范开展，维护长期护理保险基金安全，保障广大参保人员的合法权益，浦东新区医疗保障局印发了《浦东新区长期护理保险试点监督管理办法》（以下简称《办法》）。现对有关内容解读如下：
一、 出台《办法》的背景和依据是什么？
自2018年1月1日起，本市全面开展长护险试点工作以来，我区积极贯彻落实本市长护险试点工作的各项政策规定，长护险制度的政策效应逐步显现，受众群体得到惠利。但是，在试点工作中也暴露了一些问题和矛盾，对长护险市场的健康发展和长护险基金安全使用产生了不利的影响。因此，为了进一步加强长护险试点工作管理，促进长护险制度规范发展，2020年7月30日区医保局、民政局、卫健委等三部门于印发的《浦东新区长期护理保险监督管理办法（试行）》（浦医保规[2020]1号），已于2021年底到期失效。现根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》（2020年市政府令第31号）、市政府办公厅2021年12月20日印发的《《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办规[2021]15号），结合我区实际情况，并向社会公开征求意见，由区医疗保障局、区民政局和区卫生健康委共同研究制定并印发本办法。
二、监管主体有哪些部门组成，其职责分工分别是什么？
《办法》明确了区医保局是我区长护险监督管理的牵头部门，负责组织实施长护险监督管理工作，并承担长护险基金的专项监督工作。区民政局和区卫生健康委承担对定点评估机构和定点护理机构的行业监管工作。各街镇承担属地管理责任。三部门建立部门联动机制，通力协作，形成监管合力，有效提高我区长护险监督管理能级。
三、长护险监管信息化建设的工作要求及作用是什么？
区医保局会同区民政局、区卫生健康委加强本区长护险监管信息化建设工作，建立信息共享和协同监管平台，通过大数据分析和智能发现，加强对定点评估机构和定点护理机构的动态监管、风险监管、信用监管和分类监管。
定点评估机构和定点护理机构应当加强本机构的信息化建设，建立和完善质量内控系统，按照政府监管部门的要求配备必要的设备并实施内部监管。
四、签订长护险管理协议的主体有哪些？
《办法》明确了区医保中心同辖区内定点护理机构签订服务管理协议，就落实我区长护险正负清单和记分管理办法进行约定。各街镇与定点护理机构签订服务管理协议，定点护理机构按照协议规定接受属地管理和开展服务。
五、《办法》中关于监管内容主要体现在哪些方面？
《办法》从申请受理环节、需求评估环节、护理服务环节、基金结算环节等四个方面对监管主体、职责分工，具体工作均作了比较详细的描述和明确。覆盖了长护险工作的全过程，落实了监管责任，消除了监管盲点。
六、发生长护险违法违规行为应受到什么处理？
《办法》明确了对长护险违法违规行为的处理处罚分为对机构和个人的处理处罚。对定点评估机构和定点护理机构违反本市、区关于长护险管理相关规定的，除责令改正，责令退回已支付的医保基金外，同时按照签订的服务管理协议内容有关规定进行处理。对情节严重的，予以行政处罚，并可向市医保局申请暂停或者解除定点服务协议。区民政局、区卫生健康委等协同监管部门可按照行业管理的有关规定，给予相应的行政处罚。
对个人违法违规行为的处理，主要是参保人员在申请、接受长护险评估、护理服务时提供虚假信息或材料，骗取长护险待遇的，按照本市有关规定执行。
七、信用管理的主要手段有哪些？
《办法》明确由区医保局会同区民政局、区卫生健康委共同推进长护险信用体系建设，建立对定点评估机构和定点护理机构的信用评价标准，建立机构信用档案，运用信用管理手段加强事前、事中、事后等闭环监管。
在市场准入上，推行信用承诺，开展信用核查。对诚实守信的申请机构，优先给予支持；对严重失信的机构，依法予以限制或禁入，已经准入的应当退出。
开展长护险服务行业信用评估，按照本区长护险正负清单和记分管理办法，并结合机构的自我管理情况，形成实时动态的行业信用评估结果，对机构进行分类分级。对于信用良好、风险较低的机构，可以减少监督检查频次；对于信用较差、风险较高的机构，作为重点监管对象，提高监督检查频次。
开展失信联合惩戒。区医保部门应当及时、准确、全面记录长护险评估、服务机构的信用行为，对严重失信行为，依托本区“六个双”监管平台进行信息推送，发起联合惩戒。同时，在“信用浦东”网站上进行公示。
八、《办法》何时开始生效？
本办法自2022年11月8日起施行，有效期至2023年12月31日。
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