浦卫中医〔2023〕2号

 

 

关于2022年度新区年末中医医疗质量

督查情况的通报

 

各相关机构：

为规范浦东新区医疗机构中医诊疗行为,加强中医内涵建设,根据浦东新区卫健委《关于开展2022年浦东新区年末中医质控督查工作的通知》，2022年11月由新区卫健委委托新区中医医疗质量控制中心联合浦东新区卫健委卫生监督所，组织7个中医质控分中心,分别对区属公立医疗机构以及新区社会办中医医疗机构、中药代加工企业开展本年度年末中医医疗质量督查工作，新区卫生健康委员会监督所根据监督与质控相结合原则，对全区医疗机构的中医药工作开展监督。现将2022年度中医督查情况通报如下:

一、督查依据

《2022年浦东新区三级中西结合医院中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区二级中医医院中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区综合医院中医科中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区专科（妇幼）医院中医科中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区专科（非妇幼）医院中医科中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区社区卫生服务中心中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区社区卫生服务站（村卫生室）中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区社会办医疗机构（医院）中医工作质量控制标准》、《2022年浦东新区社会办医疗机构（门诊部）中医工作质量控制标准打分表》、《2022年浦东新区中医（综合）个体诊所质控标准》、《2022年浦东新区中药代加工企业中医工作质控控制标准》。

二、督查形式

第一、二分中心对查；第三、四、五分中心采用循环咬尾式互查的检查方式；六、七分中心自查。专家通过审阅资料、人员访谈、病史检查等形式对各医疗机构进行检查和评议。

质控对象共计145家,包括三级中西医结合医院1家、二级中医医院2家、综合医院中医科6家、专科医院4家、社区卫生服务中心47家、社会办医机构76家（医院24家、门诊部36家、诊所16家）、中药饮片代加工企业9家。

三、督查结果

(一)中医(中西医站合)类医院

三级中西医结合医院总分500分，最高分480.70分（上海市第七人民医院）。二级中医医院总分500分，最高分486.75分（浦东新区光明中医医院）、最低分451.40分(浦东新区中医医院),平均分469.08分。

上海市第七人民医院与浦东新区中医医院、浦东新区光明中医医院不是同级同类别医疗机构，不作对比排名。

(二)综合性医院中医科

总分500分,最高分486.50分(公利医院)、最低分357.40分(东方医院未设置中医病房,故部分指标未做评分),平均分433.50分。

(三)专科医院中医科

总分300分,最高分281.80分(浦东新区老年医院)、最低分246.70分(浦东新区妇幼保健院),平均分263.25分。（因今年浦东新区肺科医院、传染病医院、南华医院作为新冠肺炎定点收治医疗机构， 3家单位不参与2022年末督查考核）。

(四) 社区卫生服务中心

总分550分。最高分543分(航头社区卫生服务中心、航头鹤沙社区卫生服务中心)、最低分388.50分(高行社区卫生服务中心),47家社区卫生服中心平均分500.28分。

 

(五) 社会办医机构

社会办医疗机构（医院）总分200分，最高分198.50分(上海浦中中医医院、上海金高中西医结合医院、上海江东医院)、最低分163.50分(上海御康医院),平均分192.46分。

社会办医疗机构（门诊部）总分150分，最高分149.50分(上海广德中医门诊部)、最低分128分(上海川沙天狮门诊部),平均分142.35分。

 

社会办医疗机构（个体诊所）总分100分，最高分99.50分(上海元针堂中医诊所、上海体慧中医诊所)、最低分89分(上海张云飞中医皮肤科诊所),平均分95.88分。

（六）中药饮片代加工企业

总分100分。最高分99分(上海万仕诚国药制品有限公司、上海康桥中药饮片有限公司、上海养和堂中药饮片有限公司、上海同济堂药业有限公司、上海虹桥中药饮片有限公司)、最低分85分(上海龙威大药房有限公司),平均分98.89分。

四、2022年中医监督执法情况

根据区卫生健康委和市卫生监督所关于中医监督总体要求和工作部署，新区卫生监督所以“双随机”监督与日常监督相结合、质控与监督相结合、日常监督与疫情防控监督相结合的工作模式，对全区医疗机构的中医药工作开展监督检查1720频次，其中国抽、区抽双随机监督684户次，对中医医疗机构开展监督199户次，从依法执业、传染病监督、妇幼健康、放射诊疗等方面开展监督检查。全年对中医医疗机构共立案处罚32件（涉及医院2件、门诊部5件、诊所25件），其中警告24户次、罚款20户次，共计罚款18.45万元。

五、存在问题

(一)中医类医院

1.发挥中医药特色优势的措施。部分医院落实发挥中医药特色规划执行操作性不强等。

2.队伍建设。部分医院非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训不到位；个别医师对中医药知识内容掌握不全面等。

3.临床科室建设。个别医院中医医疗质量专题讲评无后续改进措施或有措施但落实不到位；优势病种诊疗方案部分执行；重点专科科研工作计划不具体或中医名老中医跟师记录重点不突出；部分医院抽查科室医疗检查表问题整改措施落实不到位；中药饮片处方比例不达标；部分医院三级医师查房时未准备必要的查房资料或站位错误；对疑难病例未进行多学科讨论且病例数不达标或未记录中医预后；交接班本签名无法辨认或未记录重点患者的重要体征等。

4.中药药事管理。个别医院中成药处方用药与论型不符等。

5.中医护理。个别医院护理计划书中辨证施护内容针对性不强；中医护理质量评价内容不全；中医护理技术医嘱欠规范；护理文件书写内涵欠缺，记录不完整；中医护理方案未进行优化等。

6.问题整改。个别医院整改内容不全面，部分整改计划和落实措施简单、不到位。

7.专项检查。

门诊病历：主诉无发病时间描述；查体缺阳性体征和必要的阴性形体征或描述过于简单；诊断依据不充分；诊断与治疗不一致；中医治疗未记录或记录不完整；缺少必要的既往史；缺中医四诊汇总与辨证分型；药品单位有误；西医诊断不规范等。

住院病历：辅助CT缺检查号或检查时间及医院；缺补充诊断；缺少必要的既往史；现病史记录不全；症状描述不具体；缺少必要的伴随症状；查体缺阳性体征；缺少必要的专科检查及描述；首主治与首程、主治与副主任查房分析雷同；主任医师查房分析指导意义不强；病史中中医内容书写未结合专科；辨证论治中医术语不准确等。

病案首页：缺户口地址、电话号码、联系人、编码员签名等基础信息；缺其他诊断名称或编码或编码不准确；离院方式错误等。

8.其他。个别医院由于疫情影响上半年中医医联体协调会未开；中医药健康文化推进行动等举办及获奖人次较少，“浦东中医”微信平台录用文章较少等。

 (二)综合性医院中医科

1.医院管理。个别医院中医医师占比过低或较去年下降；扶持中医工作政策和激励机制缺少医院发文支撑；中医科年度工作计划不完善；医院未明确责任人负责全院中医药业务管理；多学科诊疗体系、中西医协同机制未建立；会议记录空洞等。

2.医政建设。个别医院无中医科病房或中医科床位数不达标；无中医质控小组或仅有小组及制度无记录、结果、整改措施等；中医科室负责人资质不符合要求；中医治疗率偏低；中医门诊挂号人次占比偏低；中医科门诊中医药治疗率不达标；中医科门诊日均中药饮片处方数占门诊日均处方总数比例偏低；出院者应用中医诊疗技术比例偏低，出院者使用中药饮片比例偏低；疑难病例讨论中医内涵不足；个别诊断和分型与药物主治不符；病例讨论制度未区分疑难、危重；交接班记录未细分日交班、夜交班记录；病种诊疗方案的优化和评估内容不完善；科室诊疗方案执行不到位；优势病种出院人数占所在科室出院人数比例未逐年增加等。病历书写：个别门诊病史缺个人史、婚育史、家族史，查体缺苔脉；缺与本次疾病相关的现病史；现病史中未记录发病诱因；四诊中望诊触诊缺相关阳性体征；未记录辅助检查时间和医院；中医治疗项目与穴位或部位未匹配等。个别住院病史现病史无睡眠情况描述；辨证分型与用药不符；耳穴、温灸未记录穴位或部位；病史中医饮片无方解。个别首页病史中医治疗收费项目未写入手术操作记录等。

3.中医护理。个别医院护理部、科室的年度工作计划不够具体；科室培训及专题讨论不到位；医嘱和护理记录中的护理技术的名称不统一；中医护理质量评价的内容欠完整；护理记录中中医内容欠缺或未体现个性化；未开展中医护理方案实施等。

4.中药药事管理。个别医院药房负责人资质不达标；中药专业技术人员比例不达标；缺煎药室；与药厂制剂代煎代配协议签订时间与开始时间不相符；个别药物包装有重量误差等。

5.其他。中医文化个别医院浦东中医微信平台录用文章数不足；中医文化主题活动组织及获奖人数不达标等。治未病服务部分医院长期规划缺少；治未病措施部分落实；治未病场所面积不达标；治未病科健康管理数据缺少；治未病科未开展中医体检评估等；医联体工作部分医院转诊平台利用率较差，转诊人数较低等；个别医院整改措施及落实不全等。

 (三)专科医院中医科

1.医院管理。个别医院年度总结未对中医工作系统梳理；中医师偏低或较去年降低；中医科工作计划中关于人事或经费等内容未体现；未对上一年度中医质控的情况进行分析及整改等。

2.医政建设。个别医院中医质控讲评内容简单或无整改意见；中医质控问题整改的效果评价不完善；中医科常见病种诊疗常规医师掌握欠熟悉；中医优势病种中医诊疗方案优化未体现难点；中药饮片处方或中成药处方无中医诊断；处方中中药饮片名称欠规范；门诊病史书写欠规范；中医科门诊挂号人次占比不达标；中医科门诊中医药治疗率不达标；出院使用中医诊疗技术人次占比较低；门诊中医诊疗技术项目数较少；中医门诊中医诊疗技术挂号人次不达标；中医非药物疗法服务人次提升不明显；医院未对非中医类别执业医师临床应用能力进行评估并授权；个别中药饮片处方病证用药不符等。

3.中药药事管理。代煎规范制度未及时更新；代煎评估制度未梳理；缺代煎代配评估；缺少对代煎单位设备的标准化操作程序；中药房共享协议过期；监管过程中发现问题无整改意见等。

4.其他。个别医院部分整改措施未落实或落实效果评估欠缺。中医文化中部分医院未组织参加新区中医文化宣传活动；微信录用稿件不足；无获奖人员等。

 (四) 社区卫生服务中心

1.中心管理。个别社区计划总结中中医内容不完善；中医激励机制不明确；中医执业医师占比过低；无市、区两级人才项目；人才培养项目开展的跟师记录等资料归纳不完整；中医激励措施分析总结或落实不到位等。

2.医政建设。个别社区中医质控小组名单更新不及时；质控专题会议缺记录；门诊中医诊疗人次占比不达标；门诊中医诊疗技术应用不达标；门诊中药饮片处方占比不达标；门诊中医诊疗技术应用人次比不达标；住院患者应用中医诊疗技术比例不达标；优势病种门诊人数占所在科室就诊人数比例未逐年增加；门诊病历书写欠规范；现病史少必要的相关检查；现病史缺重要阴性症状和体征；现病史少主症特点描述、诊断依据不充分；西医诊断不规范中医特殊用法未向患者说明；考核医师中医特色病种诊疗方案不熟悉；中医经典方回答有缺漏；中医诊疗方案未优化；会诊制度不健全；中医特色技术未能实际开展；中医会诊次数不达标；优势病种优化不符合要求；诊疗常规要素不全；优势病种病历书写未按诊疗规范记录；未开设专病门诊；专病门诊工作量、饮片量未递增等。

3.药事管理。大部分社区无毒性饮片使用记录；部分社区中药专业技术人员占比未达标；药学人员健康档案无或有缺项；饮片的养护验收不规范；代煎药满意度调查不规范；无对外包单位的监管制度；点评处方未能提出改进建议和改进措施；特殊煎煮要求的处方未有明显标识；基础设施不完善；煎药质量追溯机制不完善；小包装中药饮片验收无总量验收记录等。

4.中医康复。个别社区康复病史不完善；相关记录内容提供不全（如：效果评价、中医项目清单）等。

5.“治未病”。医院中长期发展规划治未病内容未体现；治未病的相关资料不完善；“治未病”区域划分不清；技术操作规范内容不全；“治未病”服务平台无针对性指导及干预等。

6.中医医联体。个别社区未完成转诊任务。

7.问题整改。个别社区对质控检发现的问题措施制定不详实；未完全整改到位等。

8.服务站/村卫生室。个别社区所辖站点中医非药物治疗占比较低；康复记录缺少疗效评估；年度计划与总结制定简单；中医药健康教育开展不足等。

9.其他。部分社区中医适宜技术培训申报数量未达标；历年推广项目人次不足；中医药文化活动参与数量未达标；微信平台推送数量未达标等。

(五)社会办医疗机构

1.中医管理。各单位在中医制度建设和人员设备方面，大部分单位都能达到质控标准，但还有部分单位质控目标不明确，无质控结果的奖惩措施及持续改进，医院的年度计划与总结缺人事、科研、宣传教育、经费等相关内容或不完善，未开展中医特色的专病门诊等问题。如：上海沪东医院、上海川沙天狮门诊部、上海新川门诊部、上海熙和堂中医门诊部、上海海威门诊部、上海御康医院等均存在上述中部分问题。

2.医政建设。医政建设共督查三个方面：（1）中医门诊病例规范化书写（门诊病历书写主诉不简明、不确切、或现病史简单；现病史中缺目前情况、伴随症状、辅助检查等；病史中缺既往史、过敏史、妇女经带胎产史等；中医“四诊”不全或病史阳性主诉缺查体情况；无中医诊断或西医诊断，证型与用药不符；无病机分析，或虚实辨证欠合理；缺签名和盖章等）。（2）中医工作规范（少量单位中药饮片处方无用药注意事项，用药方法不具体或处方诊断手写无签字盖章，多数单位存在处方证型与用药不符等问题；病史点评和处方点评内容有缺项，点评无医师参加或点评人职称不符，无被考核人签字确认及整改等情况等）。（3）中医工作量（门诊中医处方比例不达标；门诊中医非药物治疗率不达标；中医饮片处方数占比不达标；中医饮片处方数占中医门诊人次不达标等）。

3.中医药事管理。（1）药学部人力资源配置。少量医院配置的中药药学专业人员职称不符，或开展中药专业知识培训资料不全；（2）中药饮片调剂服务质量。少量单位中药饮片等分等量抽查记录不完整，处方复核不符合质控标准要求，中药饮片处方用名和调剂给付目录与实际不符或有所缺失，无毒、麻药饮片专柜、相关制度和专用帐册等问题。（3）中药饮片质量管理（部分单位采购计划、购销协议和质量保证协议有缺项，供应商资质不齐，或对供应商无评估记录和资料存档，未根据评估结果及时调整供应单位和方案等问题；少量单位入库验收记录欠完善；部分单位养护制度不完善，全品种养护记录不全，无重点养护记录等问题等）；（4）煎药室规范管理（少量单位煎药室布局欠合理，无先煎设备；部分单位煎药流程欠合理，无煎药、领药、送药记录；煎药设备设施未定期进行消毒或消毒记录不完整；部分煎药室外包单位，与代煎委托企业未签订信息保密协议，无质量追溯机制、评估记录、反馈及整改记录或欠完善，处方信息传输不安全等问题）；（5）部分药房外包或无药房、代煎代配单位，存在一些共性问题（代煎监管制度不完善；无告知书，无代煎代配监管记录和评估记录或不完善；无质量保证协议书，无抽查养护记录，无抽查温湿度记录；无煎药质量追溯机制；无评估反馈整改记录或不完善；无业务员资质；处方信息传输不安全）等。

4.个体、备案制诊所。大部分诊所在人员资质、诊疗活动和房屋面积及合理布局方面均能达到质控标准；在设备方面，部分单位未配急救设备或无感染控制制度及流程；在病史、处方规范化书写方面，多数单位病史、处方均存在或多或少的问题，如缺现病史、既往史、过敏史、无西医诊断或证型与诊断不符、无签名盖章等不规范现象。

(六)中药饮片代加工企业

（一）共性问题。

1.在加水和煎煮的时间、剂量等方面的人工控制以及信息化水平方面仍有进一步完善的空间；

2.部分厂家仍未对“随打随用”药品进行相关操作。

（二）个别问题。

1.预煎品标签上日期与实际不符；

2.药名与药架上的标签名称不符（如沉香曲、三七粉）；

3.药斗不宜全敞开，应加盖防止串药；

4.药材的正品证明需要完善；

5.抽查药材品种，北沙参、知母的批号未标注；

6.抽查一代配处方，调剂操作不规范；

7.有新进员工暂无调剂证、健康证；

8.抽查任一代煎的处方，需要特殊煎法的未按规定操作，如辛夷未包煎，苦杏仁未后下；

9.处方调配、校对等均无签字；

10.装药的袋子脏乱，非一次性无纺布袋；

11.浸泡、煎药时间无标准，时间或过长或过短；

12.调配药品与实际处方存在出入；

13.偶有串药情况。

 

 

附件：1.2022年浦东新区中医质控成绩及排名情况表

          2.2022年度浦东新区中医考核汇总表

 

 

上海市浦东新区卫生健康委员会

2023年1月16日

 

上海市浦东新区卫生健康委员会党政办公室         2023年1月17日印发

 

相关附件：

• 浦卫中医【2023】2号附件1 附件2.doc