浦卫中医〔2022〕1号

 

 

关于2021年度新区年末中医医疗质量督查情况的通报

 

各相关单位：

为规范浦东新区医疗机构诊疗行为,加强中医内涵建设,根据浦东新区卫健委《关于开展2021年浦东新区年末中医质控督查工作的通知》，2021年10月,由新区卫健委委托新区中医医疗质量控制中心联合浦东新区卫健委卫生监督所，组织7个中医质控分中心,分别对区属公立医疗机构以及新区社会办中医医疗机构、浦东新区区属医疗机构中药饮片代加工企业开展本年度年末中医医疗质量督查工作,现将督查情况通报如下:

一、督查依据

《2021年浦东新区三级中西结合医院中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区二级中医医院中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区综合医院中医科中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区专科医院中医科中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区社区卫生服务中心中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区社区卫生服务站（村卫生室）中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区社会办医疗机构（医院）中医工作质量控制标准》、《2021年浦东新区社会办医疗机构（门诊部）中医工作质量控制标准打分表》、《2021年浦东新区中药代加工企业中医工作质控控制标准》。

二、督查形式

第一、二、六、七分中心自查；第三、四、五分中心采用循环咬尾式互查的检查方式。专家通过审阅资料、人员访谈、病史检查等形式对各单位进行检查和评议。

质控对象共计130家,包括三级中西医结合医院1家、二级中医医院2家、综合医院中医科6家、专科医院4家、社区卫生服务中心47家、社会办医机构61家（医院25家、门诊部36家）、浦东新区区属医疗机构中药饮片代加工企业9家。

三、督查结果

(一)中医(中西医站合)类医院

三级中西医结合医院总分500分，最高分462.4分（上海市第七人民医院）。

二级中医医院总分480分，最高分451.5分（浦东新区光明中医医院）、最低分426.5分(浦东新区中医医院),平均分439分。

上海市第七人民医院与浦东新区中医医院、浦东新区光明中医医院不是同级同类别医疗机构,不作对比排名。

 

(二)综合性医院中医科

总分350分,最高分326.5分(公利医院)、最低分173分(东方医院未按要求设置中医病房),平均分285.12分。

(三)专科医院中医科

总分240分,最高分220.5分(浦东新区南汇精神卫生中心)、最低分196分(浦东新区妇幼保健院),平均分209.13分。（因2021年浦东新区肺科医院、传染病医院、南华医院作为新冠肺炎定点收治医疗机构， 3家单位不参与2021年末督查考核）。

(四) 社区卫生服务中心

总分420分。最高分411分(航头社区卫生服务中心、沪东社区卫生服务中心)、最低分359.5分(孙桥社区卫生服务中心),47家社区卫生服中心平均分385.59分。

(五) 社会办医机构

社会办医疗机构（医院）总分200分，最高分198分(上海金高中西医结合医院)、最低分130分(上海申东医院),平均分188.40分。

社会办医疗机构（门诊部）总分150分，最高分149.5分(上海广德中医门诊部)、最低分109.5分(上海海威门诊部),平均分139.01分。

（六）浦东新区区属医疗机构中药饮片代加工企业

总分100分。最高分99分(上海养和堂中药饮片有限公司、上海万仕诚国药制品有限公司、上海康桥中药饮片有限公司、上海华浦中药饮片有限公司、上海虹桥中药饮片有限公司)、最低分95分(上海龙威大药房有限公司),平均分98.22分。

四、中医监执法情况

为进一步规范我区医疗机构中医医疗执业，新区卫监所2021年采取监督与中医质控督查同步、专项监督、日常监督等相结合的方式，对新区医疗机构疫情防控、中医科室设置及依法执业、医务人员资质、中医医疗技术运用、消毒管理、中药房管理，中药饮片管理，以及中医处方、病历等医疗文书的书写规范等开展全面监督。监督结果如下：

一是中医质控执法联合检查。发现中医医务人员处方书写不规范、委托企业代煎处方未配置本院中药师进行审核、医疗废物处理不及时、相关消毒记录不全等，开具监督意见书5份，并现场予以指导改正；二是开展社会办中医医疗机构依法执业监督440余户次，检查内容涉及传染病防控、医疗执业等各方面。对专项检查中发现的医疗卫生机构未依照规定履行公共卫生事件预防与处置相关职责、医疗废物管理、使用非卫生技术人员、医疗器械管理、未经卫生计生行政部门批准擅自改变服务方式等违法问题，共立案处罚19件，开具责令整改通知书19分，罚款26000元；三是根据投诉举报等线索加强监督执法，对2家中医医院使用非卫生技术人员、一次性使用的医疗器具未予销毁再次使用的违法情况予以立案处罚。

五、存在问题

(一)中医类医院

1.医院管理。医师中医药培训培训不到位；个别医师对中医药知识内容掌握不全；对质控检查中发现问题的整改措施不具体。

2.临床科室建设。中医医疗质量专题讲评材料不完善；优势病种诊疗方案无中西医病名、未优化、未体现中医特色；重点专科建设发展规划、年度计划不完善；未制定人才培养的计划；三级医师查房对下级医师指导不足、站位错误;疑难病例讨论记录不全、重点不突出；个别医院急诊演练过程中基本设备准备不足。

 3.专项病历检查。门诊医师中医四诊运用有缺陷；门诊病历部分存在缺少与疾病相关的既往史生育史，缺少必要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征，遗漏西医诊断，药物使用记录不全，无中医调护等问题；住院病案首页存在职业代码、联系人电话等项目的错误与遗漏、手术切口类别填写有误；中医住院病历现病史存在遗漏发病原因，伴随症状、治疗经过等，主要症状性质程度描述不全；女性生育史过于简单，主治医师首次查房辩证分析与首次病程录雷同，主任医师查房分析指导意义不强，完全与主治查房方解分析雷同等问题。

4.中药药事管理。对供应商资质审查中发现反商业贿赂材料年份较久远；对供药企业、代煎企业的评估细则不完善；毒性药物使用流程不规范。

5.中医护理。个性化健康宣教不足；中医护理技术项目不足；工作计划中的目标不全面。

6.其他。治未病科现场有部分设备未启用；治未病科科室制定的方案科内培训不到位；个别医院中医医联体双向转诊人次不达标。

 (二)综合性医院中医科

1.医院管理。年度工作总结中医内容不具体；个别医院院领导对中医工作重视不够，无发挥医院优势政策的激励机制。

2.医政建设。部分医院质控指标无整改措施或整改无成效；部分单位中医科床位数不达标；病床使用率、中医治疗率、中药处方占比低于标准值;核心制度落实不到位：死亡病例讨论措施空泛，不能落实；主任医师查房讨论分析缺中西医诊断；疑难病例讨论中医内容不落实。病历书写：门诊病史：个人史、婚育史、家族史未见，个别病史未写必要辅助检查，四诊分析与诊断不匹配，个别病史缺西医诊断；住院病史：中医望闻切中舌苔放在切诊，且重点不突出，医师签名无法辨认等；部分病历住院首次病程录与首次主治查房辩证分析雷同，部分病历出院小结带回汤药无煎服剂量；部分首页未填写输血情况及中医诊疗设备使用等情况、少数新生儿疾病筛查未消空。

 3.中医护理。中医护理工作计划有待进一步细化，计划内容未及时落实及反馈；中医护理质量评价与整改措施缺少针对性；护士对中医护理方案的掌握及中医护理技术操作有待提高。

4.中药药事。个别单位中药房负责人资质不达标；中药专业技术人员占药学专业人员比例低于标准；无问题药品药厂反馈意见和整改意见的追踪记录；饮片调剂室面积不符合规定；处方缺医生签名盖章；处方信息保密协议没签署；中药房员工体检报告有缺项。

5.其他。参加中医文化活动获奖数量不足；微信平台录用文章较少；治未病工作边缘化；中医医联体双向转诊人次不达标；持续改进不整改计划或实施不到位。

(三)专科医院中医科

1.医院管理。个别医院中药饮片仍纳入科室药占比考核；医院专项经费使用滞后。

2.医政建设。中医优势病种、常规病种诊疗方案总结优化未细化；优势病种人数比例未逐年增加；医师对基本方掌握不熟练；门诊病历与处方缺中医诊断、门诊病历未描述治疗后自觉症状及治疗效果及有鉴别意义的相关阴性症状等；个别单位门诊中医药治疗率不达标。

3.中药药事管理。评估制度中无中医科意见；对代煎企业管理有欠缺，相关文件及合同不及时更新，评估制度不完善，评估内容有欠缺。

4.中医适宜技术。参加中医适宜技术培训人员不足；项目申报不积极。

5.中医药文化。宣传活动不足；微信录用稿件较少。

(四) 社区卫生服务中心

1.中心管理。部分单位人才培养计划有缺陷；问题整改落实不到位；医师高中低职称梯队不全（没有高级职称）。

2.医政建设。病史表述层次不清、缺四诊汇总、西医诊断不规范、不能体现中医辨证论治特色等；特色病种诊疗规范的持续优化开展不理想；优势病种门诊人数占所在科室就诊人数比例未逐年增加；部分社区无病房，缺中医会诊；中医药优势政策和激励机制不完善；中医质量讲评台账内容有缺陷；中医质控制度未细化；医师对中医诊疗规范不熟悉；整改措施不完善或未落实。

3.中药药事。个别单位中药学人员配备不足；药学人员健康体检未落实；药品乱堆放、标识不清；个别单位饮片的养护验收记录不完善；处方点评工作不到位；代煎药服务的管理欠完善；科内培训无培训效果评价或评价效果比较简单；未根据每年评估结果调整供应单位和供应方案；协定方无处方明细，电脑库存无批号；代煎药无质量追溯机制；有特殊煎煮要求的中药饮片无明显标识；无毒性饮片使用记录。

4.中医药康复、治未病。中医康复设备未见；中医师参与康复不足；“治未病”服务发展目标不明确；治未病中医干预方案不完善；医师对高危人群中医治未病服务技术方案掌握不全。

5.其他。中医医联体双向转诊人次不达标；中医适宜技术申报较少；参加中医适宜技术项目培训的人员不足；文化主题活动组织参与未达标；微信公众平台录用文章较少；卫生室（站）：个别医师未掌握3种内中成药主治功效；中医诊疗设备、项目不足；中医非药物治疗率未达标。

(五)社会办医疗机构

1.医院管理。部分单位仍存在医院的年度计划和总结中关于中医相关工作内容不够完善、未能体现中医人事、经费、科研、宣教等内容，以及制度不够细化、对质控结果改进和奖惩缺乏相应的措施等问题。

2.医政建设。中医门诊病例规范化书写：门诊病历书写主诉不简明、不确切，现病史叙述不清；病历中缺诱因、发病过程、辅助检查、既往史、过敏史、妇女经带胎产史等；体格检查中医“四诊”不全；无西医诊断、无中医诊断或证型与诊断不符；无病机分析，或缺签名和盖章。中医工作规范：部分处方中无中医诊断证型或证型与用药不符，临床诊断不全等；病史点评、处方点评内容有缺项或无整改及被考核人确认；部分单位未制定本科室常见病种的常规诊疗方案或部分制定与实际诊疗不符；中医防病、保健知识宣传形式欠丰富。工作量统计：门诊中医处方比例不达标；门诊中医非药物治疗率不达标；中医饮片处方数占比不达标；中医饮片处方数占中医门诊人次不达标。

3.中医药事管理。少量单位药房负责人资质不符，药学人员健康档案更新不及时，药事人员专业培训台账记录不全或无现场照片等；中药饮片等分等量抽查记录不完整，中药饮片处方用名和调剂给付目录与实际不符，称量用具未强检，无毒、麻药品相关制度和设备等；部分单位无采购制度或采购计划，供应商资质不齐，对供应商无评估记录、调整方案、反馈整改等；验收制度不完善，入库验收记录不符合要求，无不合格中药饮片退货记录等；养护制度内容不全；温湿度范围未按规范制定或超过范；部分单位无包装材料注册证，在煎药流程，追溯记录，消毒记录，煎药设备和容器清洁等方面欠缺；部分单位外加工告知书和制度未上墙，委托加工单位资质不全，无反馈及整改记录，存在处方信息传输安全等问题。

(六)浦东新区区属医疗机构中药饮片代加工企业

1.共性问题。工作人员中仍存有资质不全或者未持证上岗人员，特别是新进员工未及时完成GSP上岗培训；中药饮片浸泡桶清洗不充分，浸泡桶有药液的残留;部分饮片标签日期未能跟随清斗而及时更换。

2.个别问题。清洁消毒、温湿度、养护记录未及时完善；煎药设备的状态牌不符合当前的实际状态情况；检查药渣，部分药材仍有干心、硬心；抽查处方发现未经复核已经签章；“随用随打”的饮片捣碎太过，出现粉末；废弃液随地放置在药液包装机边上，有混药风险。

 

 

附件：1.2021年浦东新区中医质控成绩及排名情况表

      2.2021年度浦东新区中医考核汇总表

 

 

上海市浦东新区卫生健康委员会

2022年1月4日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

上海市浦东新区卫生健康委员会党政办公室    2022年1月7日印发