浦卫〔2023〕94号

 

关于下发《关于推进浦东新区家庭医生签约服务

高质量发展的实施方案》的通知

 

各相关委办局：

为进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，推动分级诊疗制度建设，根据《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》、《关于全面提升浦东新区社区卫生服务能力的实施方案》等文件精神，我委制定了《关于推进浦东新区家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实，全方位全生命周期保障人民生命健康。

特此通知。

 

上海市浦东新区卫生健康委员会      上海市浦东新区区委宣传部

上海市浦东新区地区工作党委      上海市浦东新区教育局

上海市浦东新区民政局        上海市浦东新区财政局

上海市浦东新区人力资源和社会保障局     上海市浦东新区医疗保障局

上海市浦东新区市场监督管理局     上海市浦东新区总工会

 

 

                        上海市浦东新区残疾人联合会

                                     2023年9月19日

（此件公开发布）

上海市浦东新区卫生健康委员会党政办公室          2023年9月19日印发

 

 

关于推进浦东新区家庭医生签约服务

高质量发展的实施方案

 

 

根据《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》《关于全面提升浦东新区社区卫生服务能力的实施方案》等文件精神，为进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，推动分级诊疗制度建设，从以治病为中心转向以健康为中心，全方位全生命周期保障人民生命健康，制订本实施方案。

一、总体目标

在“签约一人、履约一人、做实一人”基础上，稳步扩大签约覆盖，持续提升服务内涵，不断夯实配套保障机制，推进签约服务高质量发展，推动构建以家庭医生制度为基础、以人民健康为中心的整合型、智慧化、高质量卫生健康服务体系。

到2025年，签约服务覆盖率达到45%以上，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上，签约重点人群社区就诊率达到60%以上。到2030年，签约服务覆盖率达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，签约重点人群社区就诊率达到65%以上。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到90%以上，签约重点人群社区就诊率达到70%以上。

二、基本原则

稳步扩大签约覆盖面。在基本覆盖重点人群基础上，逐步拓展在职、在校等功能社区签约人群，推进以居民个体签约向家庭集体签约转变，促进签约覆盖面逐步扩大，签约居民感受度持续提升。

持续优化签约服务内涵。为不同人群设计“签约服务包”，推进分层分类签约服务。坚持中西医并重，不断提升“全专结合”医疗服务和“医防融合”健康管理服务能力，促进签约居民获得便捷、优质、连续的家门口医疗服务。

牢牢依托数智赋能创新。通过互联网等载体，利用技术赋能，推动签约服务模式创新，拓展互联网+家医服务的渠道、空间和内容，加强互联网社区卫生服务的供给。

紧密加强部门资源协同。加强政府主导、部门协作与政策协同。促进各类资源在社区卫生服务中心平台汇集与整合。持续完善签约服务激励和保障机制。

三、主要任务

（一）扩大签约覆盖

继续推进“1+1+1”医疗机构组合签约，签约对象为本区常住居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等重点人群。

1.拓展签约渠道。不断夯实社区卫生服务机构专窗、诊间、上门服务等作为签约服务主渠道，推进互联网等多种形式签约。（牵头部门：区卫生健康委）

2.落实重点人群应签尽签。结合老年人健康管理、医养结合、长护险评估、孕产妇保健、儿童保健、健康促进等服务，同步开展签约。持续引导残疾人在接受社区康复、居家健康服务时签约。鼓励将家庭医生签约服务纳入养老顾问咨询服务内容。强化医联体牵头医院、社区卫生服务中心与辖区内养老机构建立“1+1+1”对接服务机制，探索将签约服务纳入养老机构服务基本流程。推进家庭医生签约库与慢病管理信息库对接，利用社区健康管理中心、智慧健康驿站、“上海健康云”APP等平台，优化慢病患者及风险人群签约。发挥家庭医生贴近老年病人、了解健康状况的优势，进一步推动支持家庭医生参与老年照护统一需求评估工作，加强对评估和失能老人健康服务的指导。（牵头部门：区卫生健康委，配合部门：区民政局、区残联、区人社（医保）局）

3.推进功能社区签约覆盖。探索以企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园、养老机构等功能社区人群为签约对象。分别制定在职人群、在校学生、在院老人签约服务包，探索将符合条件的企事业单位、校园和养老机构等内设医疗机构医务人员纳入家庭医生团队，分别为在职人群、在校学生、在院老人提供签约服务。（牵头部门：区总工会、区教育局、区卫生健康委、区民政局）

4.促进以家庭为单元签约。以现有签约居民为基础，推进以家庭为单位的整体签约服务，支持家庭医生与居民以家庭为单元签订“家庭版”签约服务协议书，制定“家庭版”签约服务包，推送“家庭版”健康评估报告，促进形成签约服务家庭联动效应。（牵头部门：区卫生健康委）

5.加强与街镇联动和衔接。加强家庭医生签约团队与村（居)公共卫生委员会的有效衔接，将常住居民签约率作为对街镇的考核指标。（牵头部门：区卫生健康委、区民政局、区地区工作党委、各街镇）

（二）丰富服务内容

根据社区卫生服务中心功能与基本服务项目，按照相关业务规范，落实基本医疗与公共卫生服务，强化服务内涵，推动全方位全生命周期健康管理服务。

6.加强健康管理。推进社区健康管理中心建设，采集签约居民健康评估基本要素，分析签约居民主要健康风险与需求，每年对签约居民开展一次健康评估，制定针对性健康管理方案。广泛应用标准化测量设备，扩大标准化测量服务覆盖范围，提高健康评估主要指标自动化上传比例。设计“签约服务包”为不同人群提供针对性签约服务。加强对签约居民疾病风险的早期筛查与干预，提高高血压、糖尿病、慢阻肺、肿瘤、老年人跌倒伤害等疾病早期发现比例，提高高血压、糖尿病患者主要并发症早期发现比例。开展针对性健康教育，加强体医结合，提高健康素养，引导居民践行“健康第一责任人”理念。（牵头部门：区卫生健康委）

7.提高诊疗能力。在全科服务基础上，拓展康复、护理、儿科、安宁疗护、口腔等专科专病服务功能。加强全专结合，提升社区常见病、多发病诊疗能力，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。（牵头部门：区卫生健康委）

8.保障用药需求。加强与二、三级医院用药目录衔接。逐步实现全区医疗机构常见病用药目录一致。建立医联体内统一的药品采购目录和供应保障机制。探索建立区域处方前置审核中心。对慢性病患者开具处方时首选基本药物，继续做好便捷用药服务。支持社区卫生服务中心独立或联合上级医疗机构开设药学门诊，推进社区临床药师纳入家庭医生团队。鼓励为行动不便确有需要的老年人、孕产妇、儿童等重点人群开展上门居家药学服务。（牵头部门：区卫生健康委；配合部门：区市场监管局、区人社（医保）局）

9.提升应急处置能力。进一步完善应急处置社区预备役队伍建设，加强培训、演练及实战能力。强化家庭医生参与公共卫生应急处置能力，协同专业条线，落实社区公共卫生事件应急处置，保障公共卫生事件处置期间社区居民基本诊疗、用药等基本健康服务需求。对居民开展宣传教育，做好政策解读和健康提示。（牵头部门：区卫生健康委）

10.加强中医药服务。加强社区卫生服务机构中医药服务场地建设，促进中医药融入社区卫生服务一体化发展，积极创建中医药特色示范社区卫生服务机构，实现中医药服务在社区卫生服务站和村卫生室全覆盖。各家庭医生团队应配备1名中医医师或可提供中医药服务的临床医师，提供中医医疗、预防保健、康复和健康管理等综合性中医药健康服务，推进家庭医生团队提供至少针刺、推拿、拔罐、艾灸等4类6项中医药技术方法。加强为老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等重点人群和亚健康人群提供中医药养生保健服务。推进中医康复进家庭，为签约居民提供持续性中医药特色康复服务。（牵头部门：区卫生健康委）

11.探索多元服务内容。在提供社区卫生基本健康服务的基础上，支持家庭医生团队结合签约居民健康评估结果，提供多层次、多元化、多渠道的针对性健康服务。通过多方资源整合与协同，不断满足签约居民多样化的健康服务需求，提高签约居民感受度。（牵头部门：区卫生健康委）

（三）优化服务方式

12.推行弹性服务协议。根据居民需求和社区卫生服务机构工作实际，在每年确认签约关系基础上，对于保持连续签约关系2年及以上的家庭医生和签约居民，可续约签订2-3年有效期的服务协议。（牵头部门：区卫生健康委）

13.加强主动健康指导。结合签约居民健康服务需求，通过面对面、电话、社交软件、互联网平台等多种形式，家庭医生应每季度至少主动联系一次签约居民（红色人群至少每月联系1次、黄色人群至少每2月联系1次），提供针对性健康指导与干预，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。（牵头部门：区卫生健康委）

14.深化下沉式服务。家庭医生团队应定期下沉社区卫生服务站、村卫生室，以及社区活动中心、村（居）委、综合为老服务中心、养老院等社区公共场所，因地制宜开展各类健康服务。以家庭病床为载体，为符合条件的行动不便、失能失智老年人、残疾人等人群，提供居家、上门治疗等服务，推进康复、护理、心理、营养指导、检验检查等逐步纳入家庭病床基本服务项目，提升居家健康服务内涵。（牵头部门：区卫生健康委、区民政局、区残联）

15.优化数字化服务。推进“便捷就医服务”数字化转型，优化门诊智能分诊导诊，对接门诊预约系统，引导签约居民精准就医；实现智能诊后随访功能，优化诊后随访管理。加快智慧健康管理系统、智能家庭医生助手机器人、数字化融合诊室等数字化场景应用。在医联体牵头医院建立远程医疗中心，向医联体内社区卫生服务机构提供远程会诊、影像、超声和心电诊断、查房、培训等服务，促进优质资源下沉。（牵头部门：区卫生健康委）

（四）完善支撑保障机制

16.加强社区卫生服务平台建设。根据《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》,持续改善社区卫生服务机构基础设施和装备条件，开展机构补点建设与升级改造，逐步推进社区卫生服务机构布局、面积设置、设施设备、服务功能等方面达到标准。推进社区卫生服务中心“健康管理中心、康复中心、护理中心”建设，优化智慧健康驿站服务。（牵头部门：区卫生健康委）

17.夯实家庭医生团队建设。落实市全科医学科住院医师规范化培训及全科转岗培训。加强新区全科医师年度培训考核，做好助理全科医生培训，优化家庭医生临床诊疗能力和全科理念、知识、技能培训体系。到2030年，本区常住人口全科医生配置达到5名/万人，合理配置社区卫生服务机构医护比。社区卫生服务机构可通过科室共建、多点执业、人才交流、医联体内骨干人员双聘等途径，不断提升服务能力；也可探索街镇干部、企事业工会人员、社会工作者、健康管理师、养老顾问、长护险护理员、志愿者等专业人员参与家庭医生团队，积极开展家庭医生助理试点，丰富家庭医生团队内涵。在科研立项、评奖推优等方面向家庭医生倾斜。（牵头部门：区卫生健康委，配合部门：区总工会、区民政局、区人社（医保）局、各街镇）

18.加强优质医疗资源联动支撑。落实市级医院门诊号源按照“两个50%”原则优先向家庭医生开放政策。区级二、三级医院设立社区服务专窗，对接实施签约居民优先服务，预留至少1/3专家号源向社区开放，并较社会开放至少提前1周时间。完善双向转诊平台建设，对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，优先就诊、优先检查、优先住院。统筹医联体内医疗资源，探索家庭医生可在社区卫生服务中心为签约居民直接开具上级医院适宜检查项目，预约相关科室住院床位。建立以康复和特色专科为主的医联体“牵头医院—社区”联合病房管理机制。在将家庭医生制度实施情况纳入公立医院绩效考核的基础上，逐步增加考核权重，推动分级诊疗。（牵头部门：区卫生健康委）

19.发挥基本医疗保险引导作用。落实上海市医疗服务价格优化调整政策，进一步完善社区康复、护理、互联网诊疗(健康服务)等项目目录和价格，促进分级诊疗和体现社区卫生技术价值。积极推进总额预算管理框架下的多元复合医保支付方式改革，不断优化医保支付激励约束机制。（牵头部门：区人社（医保）局、区卫生健康委、区财政局）

20.优化签约服务激励机制。在不断扩展丰富家庭医生签约服务内涵基础上，落实市签约服务费标准动态调整机制，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，考核经费在考核后拨付。二级及以上医疗机构要在绩效分配上向参与签约服务的医师倾斜。对参与老年照护统一需求评估的家庭医生，加强签约服务激励。探索基于提供服务的不同内容与内涵，以项目方式，支持家庭医生团队为养老机构等功能社区提供服务。（牵头部门：区人社（医保）局、区财政局、区卫生健康委、区民政局、区总工会、区残联）

21.发挥社会资源整合作用。鼓励社区卫生服务中心与企事业内设医疗机构、诊所等社会办医疗机构签订协议，将符合条件的诊疗、康复、护理、健康管理等类别专业人员纳入家庭医生团队，协同开展签约服务相关事务性及业务性工作。家庭医生也可通过多点执业等方式，参与第三方社会机构提供健康服务。（牵头部门：区卫生健康委、区财政局、区人社（医保）局）

22.加强信息化技术支撑。加快新区社区卫生综合管理平台建设，建立家庭医生签约服务质控管理系统，加强签约服务管理。通过数据治理整合，推动签约居民电子健康档案信息归集，推进电子健康档案向签约居民个人开放。完善全区各级各类医疗机构数据互联互通互认，畅通家庭医生签约服务质控管理系统与医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统的数据通道。积极推广应用人工智能等新技术。（牵头部门：区卫生健康委）

23.加强家医服务质控管理。依托社区卫生指导中心及家庭医生签约服务质控组，持续强化签约考核，将签约覆盖与质量、健康管理效果、就诊流向等作为主要评价指标。利用信息化手段和居民回访等方式，定期对社区卫生服务机构和家庭医生开展监督评价。考核结果同签约服务经费拨付、绩效分配等挂钩。（牵头部门：区卫生健康委；配合部门：区人社（医保）局、区财政局）

24.加大宣传与社会引导。推进签约服务作为社区公共服务事项。加大家庭医生签约服务宣传，实施家庭医生(团队)评优争先，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生正面形象。各类表彰和评优评先要向家庭医生团队适当倾斜，持续提高全社会对家庭医生等社区医务人员的认可度和信任度。（牵头部门：区卫生健康委、区委宣传部、区人社（医保）局）

四、组织实施

各部门要切实履行职责，加强协同联动，确保各项任务落实到位。区卫生健康委会同区委宣传部、地工委、财政、人社（医保）、民政、教育、工会、残联等部门以及各街镇，细化工作目标和推进措施，不断扩大签约服务覆盖面，促进签约服务质量和满意度持续提升，推进家庭医生签约服务高质量发展。