浦卫基层〔2025〕1号

 

关于印发《2025年浦东新区基层卫生健康

工作要点》的通知

 

社区卫生指导中心、各社区卫生服务中心：

为做好2025年浦东新区基层卫生健康工作，我委制定了《2025年浦东新区基层卫生健康工作要点》。现印发给你们，请认真贯彻落实。

 

 

上海市浦东新区卫生健康委员会

2025年4月10日    

 

 

 

(此件公开发布)

 

2025年浦东新区基层卫生健康工作要点

 

2025年，浦东新区基层卫生健康工作全面贯彻落实习近平总书记关于健康中国建设的重要论述精神，以党的二十大和二十届二中、三中全会精神为指导，坚持“以基层为重点”新时代党的卫生与健康工作方针，按照市委市政府、区委区政府相关部署，做好基层卫生强基工程，持续提升社区卫生服务能力，发挥家庭医生健康守门人作用，建设与引领区功能定位相适应的整合型、高品质、智慧化的社区卫生服务体系，提升人民群众基层卫生服务感受度。

一、夯实基本医疗服务根基，推动优质资源触达可及

1.持续优化社区卫生网络布局。按照区域卫生规划、社区卫生服务机构功能定位，结合现代化城区三个圈层建设，因地制宜推动社区卫生服务机构标准化建设，有序推进社区卫生“一街镇一方案”实施，加快推进社区卫生服务机构建设与投入使用，确保社区卫生服务设施15分钟慢行覆盖率达到100%。

2.不断强化基本病种诊疗功能。以全科诊疗为基础，加强全专结合，有序开展外科、口腔、康复、精神卫生、中医等适宜专科服务。规范社区ICD代码使用，继续开展社区基本病种与操作类适宜技术应用监测与评价，推动年内实现全区社区平均开展西医基本病种数量达到150种以上，部分社区基本病种实现全覆盖。强化社区对常见病、多发病诊疗和鉴别诊断能力。规范社区TCD中医病证分类与代码应用和数据监测，年内实现全区社区平均开展中医基本病种75种以上。

3.持续优化社区住院服务功能。引导社区卫生服务中心在护理、康复、安宁疗护住院床位基础上，通过新增床位或结构调整等方式，增加治疗性床位服务功能，并为上级医院下转预留床位。继续做实“医联体-社区”联合病房机制，提升社区住院服务能力和床位使用效率。

4.建设标准化社区门诊手术室。依托为民办实事项目，以社区门诊手术室建设标准为指引，年内推进全区建设一批标准化社区门诊手术室。加强医联体牵头医院对社区门诊手术培训指导，强化清创缝合、表浅脓肿切开引流、拔甲术等一批操作类适宜技术的社区应用，对适宜技术开展情况进行质控、评价与指导。

5.培育社区“一院一品”特色服务。擦亮首批“一院一品”特色服务品牌，培育第二批“一院一品”项目。鼓励社区结合居民需求开展药学、精神心理、睡眠、腹膜透析、胃肠镜检查等特色服务。

6.提升郊区农村卫生服务能力。结合乡村振兴战略，夯实村卫生室基本医疗能力，促进康复护理、健康管理服务延伸，做好社区对村卫生室巡诊和派驻服务。按照国家卫生健康委《村卫生室服务能力标准（2022版）》，打造一批高质量、整合型的标杆村卫生室。

二、夯实社区公共卫生基石，强化基层网底医防融合

7.强化社区发热诊疗和传染病防控。继续开展社区发热哨点诊室评价，持续做好发热诊疗监测，发挥社区发热哨点诊室网底“哨兵”作用。持续做实疾控专员（助理）制度。协同推进社区预防接种服务，巩固提高免疫规划疫苗接种率，引导社区卫生服务中心优化服务时间和服务方式，贯彻落实国家和本市传染病防控责任清单，共同推进实施医防融合工作。

8.规范开展电子健康档案与老年人管理基本公卫项目。强化老年人健康管理服务，促进老年人健康数据、体检数据在信息平台有效归集与应用。2025年老年人健康管理率达到70%。强化电子健康档案规范管理和应用，建立电子健康档案与签约服务关系相对应的工作机制，逐步实现“签管一致”，推动电子健康档案首页向签约居民开放均不低于70%。

9.推进社区标准化口腔诊室建设。稳步扩大社区标准化口腔诊室覆盖面，推进第三批社区标准化口腔诊室建设，监测与评价社区标准化口腔诊室运行服务情况。强化医联体口腔诊疗上下协同。统筹做好口腔诊疗、牙病防治、健康科普、健康管理等服务，探索居民口腔健康档案与社区健康管理工作融合。

三、拓展康复护理服务功能，促进医养结合跃升发展

10.开展社区康复中心建设。依托为民办实事项目,新建4家市级社区康复中心和1家区级社区康复中心，实现全区社区康复中心全覆盖。持续开展社区康复中心跟踪评价，提升康复服务效能，鼓励科研成果产出。培育社区康复一院一特色，推动发展心肺康复、盆底康复、儿童康复等特色康复服务。加强宣传推广，通过“社小康”中心巡礼专栏、康复科普专栏持续扩大社区康复的知晓度和影响力。

11.开展社区护理中心建设。依托为民办实事项目，新建15家市级及8家区级护理中心建设，实现全区社区护理中心全覆盖。继续开展社区护理中心跟踪评价。全面推广社区PICC导管维护、伤口护理等适宜社区护理技术，培育社区护理特色品牌。落实“社区护理门诊标准”规范实施。强化社区护理能力，依托区社区卫生实训中心开展护理项目培训。开设“社小护”护理专栏，启动护理中心巡礼及护理暖心案例的宣传推广。

12.提升家庭病床和安宁疗护服务能级。落实市家庭病床服务工作规范。持续扩大家庭病床服务覆盖面，提高养老机构家庭病床建床率。继续加强家庭病床服务与住院服务、居家安宁疗护、居家康复、居家护理等服务衔接。试点探索社区安宁疗护疼痛管理，开展安宁疗护服务专项能力培训。做好安宁疗护服务监测评价，开展区级安宁疗护中心专项质控。创建第二批安宁疗护示范基地，培育安宁疗护优秀案例和个人。

13.促进社区医养结合协同发展。进一步优化社区医养结合质控考核体系和激励机制。开展“老年健康宣传周”“老年人健康宣教进社区”“老年人心理关爱行动与认知障碍筛查行动”以及“老年人健康素养促进行动”等活动。

四、精耕细作家医签约服务，强化以人为中心健康管理

14.开设社区体重管理门诊。积极响应国家卫生健康委“体重管理年”三年行动，将社区体重管理作为浦东新区家庭医生签约特色服务项目。全覆盖设立标准化体重管理门诊，建立同质化体重管理规范与流程，对签约居民进行分层分类管理服务，提高全民体重管理与个人健康素养。

15.做实做优家庭医生签约服务。落实家庭医生签约服务规范（2024版）工作要求，巩固签约覆盖面，规范签约续约服务流程。引导二级及以上医院临床医师下沉社区参与家庭医生团队开展签约服务。优化家庭医生签约服务绩效评价，落实市级家庭医生签约服务质控要求。持续夯实区-社区质控网络作用，定向开展常态化质控和专项质控。社区应建立家庭医生服务质控小组，规范做好居民签约、续约工作，避免逾期标红。

16.开展家庭医生“签约有感”行动。做实签约居民健康咨询服务，电话联系每年至少1次；对签约居民普遍按节气开展健康教育和健康提示，每年至少12次。实施“678”健康服务，对65岁及以上老年人，结合签约、续约工作，做好体检告知、健康体检和健康评估；对于70岁及以上老年人，推广以家庭为单元签约，建立家庭健康账户，形成健康共济；对80岁及以上老年人，做到签约基本全覆盖，结合家庭病床、医养结合、长护险等工作，每年开展上门健康随访至少1次，提供药学、护理等服务。推广互联网签约服务场景应用，推进家庭医生参与老年照护统一需求上门评估。将签约服务延伸至功能社区，做好市级功能社区运行监测与评价，开展区级功能社区创建，培育功能社区服务模式和亮点。

17.持续夯实社区分诊服务。落实签约居民预约转诊医疗服务规范，强化社区分诊能力建设。按照就近、可及和逐级原则，结合社区基本病种清单应用，将符合转诊指征的签约居民优先转诊至签约组合内医疗机构，稳步提升重点人群组合内就诊率。规范设置社区签约居民服务窗口，提供预约咨询、对接上级医疗机构转诊服务。做好转诊居民跟踪管理，因地制宜提供疾病随访、社区住院、康复护理和家庭病床等服务。加强案例宣传与推广，强化预约转诊和分级诊疗服务。

18.推进社区健康管理中心建设。全面推进社区健康管理中心建设，面向社区居民实施并提供建档、筛查、诊疗和健康干预等全程、连续健康管理服务。创建市级健康管理中心。以电子健康档案应用为载体，通过医疗、公卫、体检等健康数据整合与治理，提升社区健康管理服务功能。建立居民健康评估报告反馈机制，健康评估报告向签约居民开放率不低于70%。结合健康积分制试点，加强居民精准科普，引导居民建立“健康第一责任人”的理念，倡导形成健康生活方式。

五、夯实社区卫生发展根基，强化协同保障机制效能

19.通过“上修下沉”，促进能力提升。结合基本病种清单应用、适宜技术开展和签约居民预约转诊等工作，依托医联体建设，年内继续推动约350名社区医生至上级医院进修、轮转或多点执业。以操作类适宜技术能力为切入点，开展社区医生能力评价。引导上级医院医生下沉社区开展门诊、带教、查房等工作，做实社区专家工作室和联合病房，帮扶社区薄弱科室能力建设。协同推进社区医生儿童健康能力提升培训和社区儿童早期发展基地建设。

20.推动上级医院诊疗服务衔接。进一步强化上级医院为转诊签约居民提供“优先就诊、优先检查、优先住院”和“二次分诊”服务，提升签约居民就医感受度和获得感。探索实施签约居民下转工作试点，引导上级医院将适宜患者转回社区卫生服务中心治疗。通过专家下沉、远程会诊、联合病房等逐步实现医联体常见病诊疗纵向同质化。完善区域辅助平台，促进检验检查诊断同质化。持续推进上下级医疗机构常见病、慢性病用药衔接，满足社区居民基本用药需求。

21.开展社区卫生服务评价与考核。综合运用家庭医生签约服务质控、社会满意度调查等结果，完善社区卫生服务中心评价体系。协助继续做好全科医生转岗培训，协同做好社区卫生机构安全生产、行风测评和综合巡查等工作。完善社区卫生服务能力提升考核指标体系与结果应用，有力促进社区卫生服务高质量发展。

22.推进数智赋能社区卫生服务。依托市卫生健康数据大平台建设项目，协助建立居民健康数据市、区两级对接与共享机制，促进全民健康信息向电子健康档案有效归集。发挥区社区卫生综合管理平台运行效能，分批推进社区电子健康档案（EHR）5级测评，加快推进互联网社区卫生服务中心建设。鼓励社区卫生服务中心拓展数字化应用场景，运用社区智能健康管理工具，实现工作提醒、辅助决策、家医助理，以及健康筛查、评估、随访和指导等功能。

23.加强社区卫生广泛宣传。做好社区“三大中心”、门诊手术室、标准化口腔诊室、家庭医生签约服务、预约转诊、家庭病床等宣传推广。协同开展“世界家庭医生日”“世界安宁疗护日”等主题活动，创建浦东新区家庭医生工作室，推选上海市家庭医生和社区卫生管理者，开展“第二届社区卫生医技医术大比拼技能竞赛”，扩大社区卫生服务宣传面和影响力，培育社区医务人员职业使命感和荣誉感。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

上海市浦东新区卫生健康委员会党政办公室                 2025年4月11日印发