《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用等级评价实施细则（试行）》解读材料

 

一、为什么要制定《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用等级评价实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）？

一是贯彻落实《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用管理若干规定》（以下简称《若干规定》）的客观要求。2024年6月，浦东新区政府出台的《若干规定》第八条明确规定“居家护理服务机构具体信用评价规则由区医疗保障部门会同区民政、卫生健康部门另行制定”，为此，由区医保局牵头制定了具体的信用评价规则。但在组织专家论证时，专家认为目前的信用评价规则规范内容适合作为《若干规定》的《实施细则》，建议将文件名称调整为《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用等级评价实施细则》，并将条款由15条增加为17条。因此，我们对文件名作了修改。所以，制定《实施细则》是落实《若干规定》的具体举措，有利于推进浦东长护险定点居家护理服务机构信用管理制度落地落实。

二是保证信用评价工作顺利实施的客观要求。开展信用评价是一项系统复杂的工作，需要明确信用评价的主体、对象、原则、程序、方法等事项，对核心的评价指标体系和评价指标需要明确具体的内容，使评价工作更具操作性。

三是保证各项奖惩措施顺利实施的客观要求。《若干规定》对年度信用等级为A、B级的机构规定了激励措施，对年度信用等级为C、D级的机构规定了约束措施，但在实际操作中还需要明确相关内容，细化相关条款，比如，《若干规定》明确对于“在A级机构中积分排名前30%的，适当增加推荐签约街镇数量”，但增加多少、如果该机构信用等级降为C、D级后如何处理？皆没有明确，因此，《实施细则》对这些条款进行细化就很有必要。

二、《实施细则》的主要内容是什么？

《实施细则（试行）》共十七条，主要分为八个部分：

（一）一般性规定。明确目的和依据、评价主体、评价对象和评价原则。明确浦东新区医疗保障局负责全区长期护理保险定点居家护理服务机构（以下简称居家护理服务机构）的信用等级评价工作。（第一条至第四条）

（二）明确信用评价依据。居家护理服务机构信用评价指标体系是对长护险定点居家护理服务机构执行长护险政策要求和履行服务协议情况进行评价的主要依据。（第五条）

（三）明确信用评价指标体系和评价指标。居家护理服务机构信用评价指标体系（以下简称“信用评价指标体系”）由一级、二级、三级维度指标构成，并设置指标内涵的具体内容、评分标准。信用管理评价指标设置协议管理、监督检查、社会责任等3个一级指标，每项一级指标下设若干二级指标和三级指标。居家护理服务机构信用评价指标为信用信息主要采集目录。（第六条至第七条）

（四）明确信用信息采集途径和录入方法。对社会责任指标信息，由居家护理服务机构自行采集上报，区医保局组织核定；对协议管理指标信息，由区医保部门负责采集，并由居家护理服务机构书面确认；对监督检查指标信息，由区医保部门负责采集，并由居家护理服务机构书面确认。建立居家护理服务机构信用档案（一机构一档案），根据“谁检查，谁录入；谁考核，谁录入；谁核定，谁录入”的原则，由区医保局、医保中心负责相关信息采集录入工作。（第八条至第九条）

（五）明确评价方式和评价等级。居家护理服务机构信用评价周期为一个自然年度，跨年度信用信息纳入下一年度进行评价。居家护理服务机构信用评价采用积分制，在一个评价周期内不设基础分值，按照有效评价指标和评分标准，累计增分或者减分，计算出该机构的年度得分。区医疗保障部门每年根据居家护理服务机构年度信用积分情况，将居家护理服务机构信用从高到低划分为A、B、C、D四个等级。居家护理服务机构发生信用评价指标中规定的一票否决失信行为的，当年信用等级评为D级。居家护理服务机构信用等级的有效期为一年。（第十条至第十一条）

（六）明确评价程序。明确信用评价按日常监管和集中考核相结合的方式组织实施，年终组织集中考核。（第十二条）

（七）明确激励措施和约束措施。对年度信用等级为A级、B级的居家护理服务机构明确了激励措施，对年度信用等级为C级、D级的居家护理服务机构明确了约束措施。（第十三条至第十四条）

（八）明确结果公布和异议处理。区医疗保障部门应当将年度信用评价结果告知相关居家护理服务机构，并通过区人力资源和社会保障局网站等渠道向社会公开。同时通报区相关部门和街镇。针对信用信息、评价结果提供异议申请渠道，并明确异议处理相关规定。（第十五条至第十六条）

 

三、如何理解信用评价指标体系？

居家护理服务机构信用评价指标体系是《实施细则》中的核心内容之一，主要体现在两个方面：一是信用评价指标体系是对长护险定点居家护理服务机构执行长护险政策要求和履行服务协议情况进行评价的主要依据；二是居家护理服务机构信用评价指标为信用信息主要采集目录。换言之，只采集在目录中的信用信息，除此以外的其他信息一般不予采集。信用评价指标体系的主要内容可以从以下三个方面来理解：

一是如何设置指标层级内容的？坚持问题导向，根据监督检查情况、协议考核情况以及老百姓需求情况，我们把信用评价指标体系一级维度指标设置为三大部分：协议管理、监督检查、社会责任。

协议管理信息，主要指居家护理服务机构违反《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》、《浦东新区长期护理保险定点护理服务机构服务管理协议》的情况，包括内部管理、履行协议、费用结算等3项二级维度指标和管理制度、业务培训、质量控制等15项三级维度指标。

监督检查信息，主要指居家护理服务机构违反法律、法规、规章、政策规定，被行政处理、处罚等信息，包括系统操作、服务范围、服务计划、服务确认、服务时间、护理访护、违规结算、不良竞争、双向选择、欺诈骗保、投诉举报、行政处理、行政处罚等13项二级维度指标和护理计划、服务确认单、访护记录等38项三级维度指标。

社会责任信息，主要指居家护理服务机构创新医保管理、提升服务质量、配合区医疗保障、民政、卫生健康部门完成专项任务并获得国家、市、区相关部门表彰等信息，包括信息化建设、获奖情况、社会评价等3项二级维度指标和4项三级维度指标。

综上，信用评价指标体系共有一级维度指标3项、二级维度指标19项、三级维度指标57项。

二是如何设置指标分值的？我们对信用评价指标体系的每一个三级指标都明确了具体的评分标准，对增信信息赋予了正分，对失信信息赋予了负分。因为只按照有效评价指标和评分标准累计增分或者减分，因而没有设置基准分值。信用评价指标体系共有4项指标记正分数，有54项指标记负分数，4项指标可一票否决。4项指标记正分数的最多可记40分，54项指标记负分数的最多可记负406分。

三是信用评价指标体系有哪些特点？第一，信息有来源，信用评价指标体系中所有指标皆来源于《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议》、《浦东新区长期护理保险定点护理服务机构管理协议》、《浦东新区长护险服务正负清单及记分管理办法》，也是日常检查和集中考核的主要依据。第二，评分有标准，为尽可能做到公平公正，减少人为因素，对每一个指标信息都规定了细致的评分标准，使人一目了然。第三，记分有力度，比如，对于重复发生的问题，加大了记分力度，发生1例扣1次分。为防止机构在某一问题上扣分太多，我们对每一项三级指标设置了扣分最高值。第四，指标有导向，为体现鲜明的导向，激发正能量，激发机构诚信自律，对于大力倡导的指标内容，赋予正分；对于坚决禁止的指标内容，加大记分力度，有的违反1次可能要记负20分、负10分、负8分等。

四、《实施细则》与《浦东新区长护险服务正负清单及记分管理办法》（以下简称《正负清单》）是什么关系？如何落实？

《实施细则》与《正负清单》是一脉相承的，《实施细则》中信用评价指标体系的信用指标信息大部分来自《正负清单》，它们都是对居家护理服务机构实施监管的重要制度。因为《实施细则》的信用评价按日常监管和集中考核相结合的方式组织实施，年终组织集中考核，在次年年初出评价结果，这会影响对平时检查处理的及时性。为增强平时监管的力度和处理的及时性，日常的检查处理仍然按照《正负清单》来执行。因此，在平时的监督检查工作中，

需要做好两项工作：

一是按照《正负清单》记分处理；

二是按照《指标体系》采集信用信息，并由机构签字确认。

把握二项原则：

一是《正负清单》是平时检查处理的主要依据，《指标体系》主要用于信用信息采集，因《指标体系》是按“例”记分，年终集中考核检查出来的问题可不再按《正负清单》记分。

二是按照《正负清单》已经处理过的问题，信用评价等级出来后不再重复处理，并且可以累计计算。比如，某机构按照《正负清单》被记7分，被采取暂停新增业务3个月的处理；信用等级出来后，该机构被评为D级，需要暂停新增业务6个月，那么，该机构只需要暂停新增业务3个月即可。这样可以实现《实施细则》与《正负清单》无缝衔接、相辅相成，真正达到《正负清单》管平时、《实施细则》管年度的目的。

 

 

 

相关稿件：

• 关于印发《浦东新区长期护理保险定点居家护理服务机构信用等级评价实施细则 （试行）》的通知