浦府办〔2010〕9号

 

区政府各委、办、局，各开发区管委会，各直属公司，各街道办事处、镇政府：

浦东新区卫生局、农委、发改委、财政局、人保局、地税局制定的《浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见》已经区政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。

 

 

 

上海市浦东新区人民政府办公室

二○一○年二月十日

 

 

 

浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见

 

为进一步缩小城乡二元结构差异，深入推进浦东新区新型农村合作医疗工作，稳步提高农村地区医疗保障水平，推进社会主义新农村建设，根据国家卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和《上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》(沪府办〔2008〕55号)等文件精神，本着公平享有、可及有效、统筹兼顾和可持续发展的原则，根据我区实际情况，制定本意见。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，在医疗卫生改革大背景下，突出基本医疗卫生制度公益性，将新型农村合作医疗制度作为基本医疗保障体系的重要组成部分，着力于制度建设和创新，强化政府领导，加大投入力度，提高受益水平，力争使浦东新区在破除城乡二元结构上走在全市前列，实现城乡一体化发展。通过建立新型农村合作医疗健全长效的发展机制，实现人人公平享有基本医疗卫生服务，促进社会主义和谐社会建设和新农村建设。

二、基本原则

（一）政府领导、社会参与

坚持政府统一领导，将新区新型农村合作医疗制度作为政府卫生资金有效投放的制度平台，落实区镇（街道）两级政府责任，充分整合与利用农村各类社会资源，协同推进新型农村合作医疗发展。

（二）全面覆盖、公平享有

继续巩固和提高新型农村合作医疗参合率，努力实现对浦东新区农村地区居民基本医疗保障的全覆盖。坚持参合人员属地化管理，合理确定个人分担比例，增强农民互助共济意识，确保公平享有基本医疗服务，不断提高新型农村合作医疗的公平性和普及性。

（三）协调发展、均衡受益

在新型农村合作医疗统一制度、统一标准的基础上，进一步在区级层面统筹新型农村合作医疗基金管理，不断缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，推动新型农村合作医疗的均衡发展。在实现新型农村合作医疗工作的“三个统一”。统一制度，即浦东新区新型农村合作医疗制度实行全区统一；统一缴费标准；统一补偿比例。

（四）区级统筹、分级管理

建立区级统筹机制，提高新型农村合作医疗统筹层次，加大抗风险能力，确保资金安全。建立区镇（街道）两级政府分级管理、风险分担机制，明确管理职责，规范工作流程，科学使用基金，确保新型农村合作医疗的有序运行。

（五）规范运作、严格监控

进一步建立健全全区新型农村合作医疗制度，加强新型农村合作医疗规范管理和有效监管，严格预算管理，以支定筹，着力提高基金使用效率，保证新型农村合作医疗制度健康、持续、有效、安全运行。

三、健全组织体系，提高管理效能

（一）浦东新区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“区合管委会”）

区合管委会由区政府分管领导担任主任，卫生局、农委、人保局、财政局、发改委、税务局等有关部门为成员单位。下设经办机构浦东新区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“区合管办”）， 隶属于区卫生局，负责具体工作。区合管办为事业编制独立法人机构，与区初级卫生保健委员会办公室合署办公。

区合管委会职责：指导相关部门制订《浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见》和《浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则》；制订新区年度新型农村合作医疗基金预算，统筹协调新型农村合作医疗工作的实施；受区政府委托定期向新区人大汇报工作。

区合管办职责：负责组织实施《浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见》和《浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则》规定的相关任务；根据上年度新型农村合作医疗运行情况，提出下一年基金预算建议，经区合管委会审定后报市合作医疗事务中心审批；宣传发动、协调指导、检查督促全区合作医疗工作，总结经验，及时推广。

（二）各镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“镇（街道）合管委会”）

各镇（街道）合管委会由镇长（街道主任）担任主任，分管领导任常务副主任，下设办公室（镇合作医疗事务所），为镇（街道）合作医疗经办机构，业务上接受区合管办指导，与镇（街道）初级卫生保健办公室合署办公。

各镇（街道）合管委会职责：负责新型农村合作医疗制度在本辖区的组织、发动、宣传和实施；负责街镇财政补贴资金按时足额划拨镇级合作医疗基金专户；负责集体缴费资金不足部分的出资；负责参合对象个人缴费资金的收缴；推动村卫生室的标准化建设等相关工作，配合做好乡村医生管理工作。

各镇（街道）合管委会办公室（街镇合作医疗事务所）职责：负责辖区新型农村合作医疗日常工作；对参合人员进行资格审核并办理参合手续；负责参合人员申请的普通门急诊、住院和门诊大病、大病减贫补偿费用的审核；负责合作医疗补偿费用的拨付等具体工作；负责辖区新型农村合作医疗基金筹集、补偿等数据的汇总和上报；督促、检查村卫生室执行合作医疗相关政策；定期向上级主管部门汇报工作等。

四、明确统筹内容，确保全面覆盖

（一）统筹内容

新区新型农村合作医疗统筹内容包括普通门急诊统筹、住院和门诊大病统筹、大病减贫补助统筹三项。

（二）参合对象

1．新区农业户籍未参加其他基本医疗保障的农村居民，均可按规定参加新型农村合作医疗，并参加普通门急诊统筹、住院和门诊大病统筹、大病减贫补助统筹。

2．本区镇保人员中的征地离土农民，符合市有关规定的，可参加新型农村合作医疗普通门急诊统筹。

（三）参合流程

参合对象应在规定期限内携带相关证件到户籍所在地的村（居）委会办理登记缴费手续。

五、完善筹资机制，提高筹资水平

建立以区为单位的基金统筹模式，继续巩固全区统一的筹资标准。以稳定、长效、合理增长为原则，进一步完善个人缴费、集体扶持、政府补助三者紧密结合的新型农村合作医疗筹资机制，并根据新区经济社会　发展稳步提高新型农村合作医疗人均筹资水平。健全筹资管理体系，强化监管渠道。

（一）筹资方式和依据

新型农村合作医疗基金来源由区级补贴、镇（街道）级补贴、集体缴费、个人缴费和市级补贴（原南汇区域）五部分构成。缴费总额以当地当年实际参合人数为依据计算。

（二）筹资机制和标准

巩固个人分担机制，个人缴费部分按照上年新区农村居民人均可支配收入2.0%左右比例缴纳，该部分由村（居）委会负责收取。继续加大政府对新型农村合作医疗基金补助力度。继续巩固和加强集体经济对新型农村合作医疗基金的扶持力度。按照沪府办〔2008〕55号文件规定及沪府〔1997〕13号文关于基金筹集的标准，由镇政府组织收取企业、村集体资助新型农村合作医疗的资金。如集体缴费出现不足，由所在地镇（街道）政府根据实际参合人数出资。市财政转移支付资金用于补贴区级资金和原南汇区域的经济薄弱镇。

2010年人均筹资标准为700元/人，其中包括区级财政补贴210元，镇（街道）级财政补贴210元，集体缴费100元，个人缴费180元。

新型农村合作医疗筹资标准可根据浦东新区经济、社会的发展水平适时调整。

符合参合对象规定的，须缴纳个人缴费部分。

对五保户、低保户、残疾人、转让承包土地经营权的65岁以上老年农民等参加合作医疗的特殊对象，由民政部门、残联、慈善基金会等机构按照市有关文件规定给予补助。

（三）筹资管理和渠道

完善区镇（街道）两级新型农村合作医疗基金专户运作，区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账，作为区级专户，专门管理和核算基金，卫生行政部门分别设立新型农村合作医疗基金的收入户和支出户，用于基金筹集和使用；各镇（街道）应设置镇（街道）新型农村合作医疗基金账户作为镇（街道）级专户，用于基金筹集和使用的专门账户。区镇（街道）两级专户实行收支两条线管理，明确各自职能，确保基金运作按照指定渠道，按时足额到位。确保基金专款专用，合理、有效、规范使用，全部用于参合人员的补偿保障，不得挤占、挪用和拆借。

区级新型农村合作医疗基金专户主要用于：接收区级财政补贴、各镇（街道）的参合资金（街镇级补贴、集体缴费不足部分、个人缴费部分）和集体缴费部分；接收民政部门、残联、慈善基金会等机构补助新型农村合作医疗和特殊参合对象的资金；按期足额向镇（街道）级合作医疗基金专户划拨其符合规定的补偿参合对象的结算金额；按期结算新区新型农村合作医疗定点医疗机构在新型农村合作医疗运行过程中与参合对象即时结算垫付的费用等。

镇（街道）新型农村合作医疗基金专户主要用于：接收新型农村合作医疗基金筹集的个人缴费部分、街镇政府对于集体缴费资金不足部分的出资和镇（街道）级财政补贴；按时结算参合对象在新型农村合作医疗就诊过程中发生的符合规定的费用；以及作为基金筹集和使用的专门账户的其他功用。

六、规范基金使用，确保收支平衡

落实全区统一的新型农村合作医疗补偿标准，以区为单位，统筹浦东新区范围内的基金补偿。在保证基金收支平衡的前提下，实现补偿稳定均衡，服务规范便捷。

新型农村合作医疗基金使用以确保收支平衡为原则，福利和风险兼顾，基金使用比例为：基本医疗金，占总基金的85％，用于门急诊和住院及门诊大病医药费用的补偿；风险基金，占总基金的10％，用于弥补新型农村合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难；大病减贫医疗补助基金，占总基金的5％，用于贫困人员住院和门诊大病的二次补偿。

区级统筹下的新型农村合作医疗基金年度结余部分直接转入下年度。原各镇（街道）统筹前合作医疗基金的结余部分，由区合管委会另行规定处理。

七、统一补偿标准，体现均衡受益

执行全市统一的补偿标准，制订新区新型农村合作医疗就诊和转诊规定，确定新型农村合作医疗统筹补偿比例；在保证新型农村合作医疗基金收支平衡的前提下，引导和鼓励参合对象科学、规范、合理就诊，梯度利用卫生资源。

（一）门急诊补偿比例

在规定范围内发生的村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构门急诊费用补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。

（二）住院及门诊大病补偿比例

在规定范围内的社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构可补偿的住院及门诊大病费用的补偿比例分别为70%、60%和50%。

（三）大病减贫补助补偿比例

在规定范围内发生的大病减贫补偿比例按《浦东新区新型农村合作医疗统筹补偿实施细则》执行。

八、加强制度建设，确保基金安全

（一）加强新型农村合作医疗基金管理

新型农村合作医疗基金在新区财政部门和新区卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立专用账户，资金封闭运行，确保资金安全。建立和健全合作医疗财务管理、会计核算管理制度。

（二）完善新型农村合作医疗规章制度建设

根据国家和上海市有关文件规定，在《浦东新区新型农村合作医

疗制度实施意见》基础上，制定《浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则》，明确起付线、封顶线、补偿比例、补偿范围和特殊病种等规定，适当调整合作医疗基本药品目录和诊疗项目，继续完善新型农村合作医疗转诊和补偿办法。

新型农村合作医疗基金的财务管理制度，按照《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕22号）等相关规定执行。

（三）强化监督机制

各级合作医疗经办机构定期向同级合管委会汇报工作，主动接受监督，定期公布新型农村合作医疗基金的使用情况，保证参合对象的知情和监督权利。

审计部门定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。

建立大处方监督、报告制度。各街镇合作医疗经办机构随时监督定点医疗机构处方，发现大金额处方病例，及时汇报区合管办。由区合管办进行核实、评议，会同卫生行政部门通报。

（四）确保运行安全

确保新型农村合作医疗制度的稳定运行，实现政府托底，提高新型农村合作医疗基金运行的安全性和抗风险性。

如当年基金运作出现入不敷出情况，按下列顺序解决：第一步，动用统筹基金历年结余中的存款；第二步，向新区卫生行政部门和财政部门申请动用风险基金；第三步，经新区政府批准的其他资金渠道。

（五）加强经办机构建设

为确保新型农村合作医疗制度的正常运作和监督管理，需要不断充实经办机构的人员队伍，加强经办人员的业务管理，进一步提高管理能力，为加强新型农村合作医疗管理提供必要保障。根据市政府有关文件精神，切实落实区、镇（街道）新型农村合作医疗经办机构的人员编制和工作经费，人员和工作经费列入同级财政预算。

（六）加强村卫生室建设

继续推进村卫生室标准化建设和规范化管理，推进镇村卫生机构业务管理一体化，实施村卫生室基本用药制度和基本诊疗规范。

继续加强农村基层卫生队伍建设，逐步提高农村基层卫生技术人员、尤其是乡村医生的待遇和收入水平，充分发挥其新型农村合作医疗守门人的作用，提高农村卫生综合服务能力,保证参合农民能享有安全、有效、便捷、价廉、优质的基本医疗服务。

（七）加强信息化应用和管理

推进新型农村合作医疗信息化建设，逐步推行新型农村合作医疗社会保障卡，在村卫生室开展费用实时结算的基础上，进一步扩展新型农村合作医疗社保卡在实施结算领域的应用，实现管理科学、监管实时、结算便民。

（八）继续探索社区卫生服务预付制

为了探索新型农村合作医疗的管理体制机制的新途径和新方法，改革原有的新型农村合作医疗结算制度，在原南汇区域已经实施新型农村合作医疗基金社区卫生服务预付制的基础上继续完善该项工作，条件成熟时在全区范围内推广。具体实施方案由区合管办另行制订。

九、其它

（一）本实施意见由区合管委会负责解释。

（二）本实施意见自颁布之日起实施，原有两区相关文件与本实施意见有不一致处，以本实施意见为准。

（三）本实施意见涉及的实施细则由区合管办负责制订，并报区合管委会审批通过后实施。

 

 

 

浦东新区卫生局

浦东新区农委

浦东新区发改委

浦东新区财政局

浦东新区人保局

浦东新区地税局

二○一○年一月十八日