浦府〔2012〕38号

 

区政府各委、办、局，各开发区管委会，各直属公司，各街道办事处、镇政府，川沙新镇、祝桥镇：

现将《关于进一步加大浦东新区新型农村合作医疗保障力度的实施意见》印发给你们，请认真按照执行。

 

 

 

上海市浦东新区人民政府

二○一二年三月十二日

 

 

 

关于进一步加大浦东新区新型农村合作医疗保障力度的实施意见

 

为贯彻落实国家和上海市关于巩固、发展新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的要求，进一步加大本区新农合保障力度，根据《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（沪委发〔2011〕 10号）、  《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）和本市新农合指导意见精神，制定以下实施意见。

一、明确目标任务，全面提升新农合水平

面对新区经济社会发展的新形势和新农合实践中出现的新情况、新问题、新要求，以上海市医改实施方案为总揽，以城乡一体化发展为目标，进一步加大政府投入，着力制度和管理创新，逐步缩小新农合与其他基本医疗保险制度间保障待遇的差异，进一步优化新区新农合补偿方案，实现新区城乡基本医疗保障的均衡发展。

二、健全经办管理体系，提高监管服务能力

（一）做实区级统筹管理。 严格按照《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕 22号），将筹集基金（包括镇级历年结余资金）全部纳入区级基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。按上海市新农合有关规定，坚持筹资“三个统一”，即统一政策、统一标准、统一监管，提高新区新农合筹资、保障、管理的均衡性。严格基金预算管理，提高基金使用效率。

（二）加强经办机构能力建设。 财政部门要按照国家和上海市有关要求，保证区、镇二级新农合经办机构正常运行所需的工作经费和人员经费。区、镇经办机构要建立健全继续教育和培训制度，重点就新农合政策、信息管理和监管技能开展全员培训，实行持证上岗。随着实时结算的推进，经办机构要逐步实现从结算事务型向监管服务型的职能转变，承担辖区定点医疗机构新农合实时结报管理、费用审核、基金监管等工作。卫生行政部门要结合财政支出绩效评价，完善新农合绩效考核，促进经办机构提高监管服务能力。

（三）强化新农合信息化建设。 按照国家和上海市卫生信息建设规划，加快推进新区新农合信息平台建设，规范新农合信息统计管理，保证信息源头采集。构建覆盖全区经办机构、结报网点，互联互通，与其他社会保险以及健康管理信息共享的新农合监管服务平台。

（四）推进支付方式改革。 通过新农合支付方式的引导和制约作用，推动社区定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，逐步建立供、需、管三方互利共赢的付费机制。结合新区全科医师家庭责任制试点，加快推进合作医疗基金“按人头支付”的探索，建立社区全科医生管理参合农民健康和卫生经费的双重“守门人”机制。

三、优化补偿政策，保障基本医疗

（一）完善住院、门诊补偿政策。 按照上海市确定的新农合保障目标，优化补偿政策，完善相关制度，提高保障水平，引导参合农民合理利用卫生资源。

住院政策范围内补偿比例平均达到70%，其中社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构分别达到80%、70%和50%，封顶线不低于上年辖区农民人均可支配收入的6倍。

门诊政策范围内补偿比例，村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构分别达到80%、70%、60%和50%，封顶线为5000元；门诊补偿设置“自付段”，额度为300元；具体为门诊政策范围内金额501-800元自负，500元（含）以内800元（不含）以上按政策补偿。逐步取消门诊单次、单日补偿限额等影响参合农民医疗需求的政策规定。

尿毒症、白血病、恶性肿瘤、重症精神病等门诊大病5000元封顶线以上的费用，按照住院补偿政策执行。

（二）落实大病减负政策。 对住院（含门诊大病）政策范围内年累计自负费用超出上年度本辖区农民年人均可支配收入50%的参合农民给予大病减负。减负补偿比例7 0%;经民政、残联等部门确认的低保、五保和重残无业人员，减负补偿比例90%。建立大病减负与住院补偿比例、参保农民人均可支配收入联动机制，根据住院补偿比例等情况变化，对大病减负条件做动态调整。

（三）坚持逐级转诊制度。 除急诊外，对未经社区医疗机构转诊和辖区新农合经办机构备案的参合患者按照规定补偿比例的50%结报，同时未经转诊的医疗费用不计入大病减负年累计费用。

（四）严格执行基本药物制度。 对“国家基本药物”和“上海市补充药物”目录外的药品，在市新农合信息系统支持下，同步实施补偿比例下降10个百分点的规定。

根据本实施意见，由区新型农村合作医疗管理办公室负责制定补偿操作规程。

四、健全筹资机制，实现保障目标

（一）加强基金预算管理，明确基金构成。 按照本市确定的新农合补偿目标，参考辖区上年度参合农民在各级医疗机构就诊的总费用和医疗费用上涨等因素，预算并筹集新农合基金。年度预算筹集的新农合基金由基本医疗统筹基金（占85%）、大病减负基金(占5%)和风险基金（占10%）组成。

2012年新区人均筹资标准为1080元，其中个人缴纳260元；村集体可扶持100元（由镇负责筹集）；政府补助720元，由区、镇（街道）二级政府按照1∶1比例分担，经济薄弱镇，由区、镇二级政府按照7∶3比例分担。

（二）完善多渠道筹资机制，明确基金来源。 依据预算基金总额，核定人均筹资标准，并按筹资渠道分摊。

1．个人缴费。 参合农民每人每年按新区上年度年人均可支配收入的2%缴纳。凡纳入农村低保户的（含农村五保户、残疾人），个人缴纳部分由区民政局、残联等部门给予全额补助。具体按照先参保后补助的办法，由个人按当年度新区人均筹资标准中的个人缴费部分规定，先行全额支付个人应缴费用后，凭缴费收据到户籍所在地的街道（镇）社会救助管理所办理个人缴费补助手续。

2．集体扶持。 村集体扶持100元／人／年，新区农委继续在村级组织基本费用补贴中安排用于新农合的专项经费；鼓励企业、社会组织支持、扶持新农合。

 3．财政补助。 区、镇财政按照年度补偿目标，统筹安排落实区、镇财政补助资金。镇财政补助资金应在当年6月底前上交至新农合基金财政专户，或通过区与镇财力结算时予以清算。

五、加强基金监管，确保基金运行安全

（一）完善基金监管机制。 严格执行国家和上海市新农合基金财务制度和会计制度，按照《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕 22号）要求，巩固和完善新农合监管机制，建立健全基金筹集、使用、内部稽核、运行分析和风险预警制度，经办机构要配备具有从业资格的专职财务人员，会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。依法统一、规范基金运行和监管，规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，杜绝出借挪用，确保基金安全。

（二）强化社会监督。 畅通群众举报、投诉渠道，坚持向参合农民公示新农合资金使用情况，鼓励参合农民积极参与监督管理。建立审计制度，定期对新农合基金收支情况进行审计。

六、规范医疗服务行为，合理控制医疗费用

（一）加强定点医疗机构监管。 根据上海市新农合定点医疗机构管理办法，不断完善定点医疗机构协议管理和动态管理机制，严格准入和退出。依法加强对辖区定点医疗机构服务行为的监管与考核，将新农合费用控制情况作为重要指标纳入医疗机构考核评估和医院等级评审体系，对考核不合格的医疗机构可采取警告、通报批评、扣减结报回付款，直至暂停或取消定点资格等措施。同时，建立医疗机构考核档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。

（二）强化定点医疗机构内部管理。 各级新农合定点医疗机构应建立健全检查、治疗、用药、收费等方面的自律制度，规范新农合病人自费药品和自费医用材料的使用，实行自费项目事前告知制度，征得病人或家属的书面同意，杜绝乱收费、分解收费等行为。同时应明确责任部门，落实人员和相应的运行、管理费用，有责任向新农合经办机构提供真实信息，协助核实参合病人情况。

七、加强部门合作，共同推进新农合工作

坚持新农合管理委员会成员单位联席会议制度。继续完善政府领导，卫生行政部门主管，各部门配合，经办机构承办，医疗机构提供医疗服务，广大农民参与的管理运行机制。卫生、财政、发改委、农委、民政、人保、食药监、审计等部门要在区政府领导下，密切配合，各负其责，重点加强新农合与医保、民政救助在政策、服务管理和信息共享方面的有效衔接，共同促进新区城乡基本医疗保障制度协调发展。

区卫生局作为新农合工作的主管部门，负责政策制定、实施、监管、评估、考核等工作。

区财政局负责安排落实新农合补助资金。研究制定相关政策，加强资金管理和监督。

区发展和改革委员会负责将新农合纳入国民经济和社会发展规划，推动农村卫生基础设施建设，加强农村医药价格监管。

区农委负责配合做好新农合宣传并协助开展筹资工作。

区人力资源和社会保障局负责新农合经管机构人事政策的制定。负责协调城镇医疗保险与新农合有关政策的协调及信息共享，共同搭建城乡统筹发展的医疗保障平台。

区民政局负责农村医疗救助制度有关工作，配合推进农村低保人员及其他困难农民参加新农合。

区食品药品监督管理局负责加强新农合定点医疗机构药品及医疗器械质量监管。

区审计局负责新农合基金管理和使用情况的审计监督。