浦府办〔2012〕37号

 

区政府各委、办、局，各开发区管委会，各直属公司，各街道办事处、镇政府，川沙新镇、祝桥镇：

经区政府同意，现将区卫生局制订的《浦东新区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案》转发给你们，请认真按照执行。

 

 

 

上海市浦东新区人民政府办公室

二○一二年六月二十六日

 

 

 

浦东新区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案

 

心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》（卫办疾控发[2010]172号）、《关于本市全面开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作的通知》（沪公卫联办〔2011〕 4号）的有关要求，推动我区慢性病预防控制工作深入开展，制定本方案。

一、工作目标

（一）总体目标

通过加强政府主导、倡导全社会参与、促进部门行动、深入开展健康教育和健康促进，早诊早治，慢性病规范化管理，综合控制慢性病对社区和个体造成的风险，减少慢性病负担，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病预防控制工作。

（二）具体目标

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、开展慢性病综合监测、干预和评估，全面了解慢性病流行及相关影响因素，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达70%以上；自我血压水平知晓率达70％，自我血糖水平知晓率达30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例达35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、工作内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系

制定慢性病综合防控实施方案，进一步完善政府主导，多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系，切实落实各部门的职责分工，提供经费、政策和队伍等保障措施。

形成健全的慢性病综合防控工作专业体系，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。加强慢性病防控队伍建设，建立队伍发展规划；通过双向转诊机制和医疗联合体制度，通过区级疾控中心、二级以上医疗机构对基层医疗机构的定期培训与指导，提高基层慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

（二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断

从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作。充分利用本区监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展相关基线调查，建立基础信息数据库；了解本区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握本区居民主要慢性病及危险因素流行情况，撰写社区诊断报告，确定慢性病防控重点人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

（三）完善慢性病监测系统

完善覆盖全区全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量，并及时对每年监测情况进行综合分析并撰写分析报告；完善慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病防控相关信息。

（四）广泛开展健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢性病防控工作中的作用，突出健康教育和健康促进特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、进一步推进“健康知识进社区”、“健康直通车”、“社区老年健康讲座”等品牌栏目，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于2次。每年在公共场所设置2块以上的户外广告牌或电子显示屏，进行慢性病防治相关知识宣传。

2、专业单位每年提供慢性病防控宣传资料技术支持，包括印刷资料、宣传栏以及音响资料模版、公众健康咨询活动及健康知识讲座核心信息和参考教案等。

3、继续推进“健康宣传栏”、“健康步道”、“健康主题公园”、“健康知识一条街”等支持性环境建设，以村、居委为单位，对重点人群（高危人群、家庭主妇等）开展低盐膳食、运动健康等慢性病防控知识讲座和咨询服务，每年不少于4次，每次不少于50人；在村（居委）、学校设立健康教育宣传栏定期传播慢性病综合防控知识，社区覆盖率达到90%以上，每2月更新宣传内容；向居民家庭提供慢性病宣传材料不少于12种，推广低盐饮食干预工具，普及慢性病防控知识。

4、在中小学校为学生开设健康教育课，覆盖率达到80%，开设学校每学期不少于12学时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；学校、幼儿园利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。

5、以全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等活动日为契机，开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次，每次参与人数不少于300人。

（五）深入开展全民健康生活方式行动

开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动和示范创建活动，努力倡导“五个人人”健康市民行动。

1、政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。以街、镇为单位，建立全民健身活动场所，引导居民积极参加健身活动，社区建立群众性健身活动团体，每月开展活动；机关、企事业单位建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，覆盖率达到50%，定期组织企事业单位职工开展集体性健康体育运动，倡导健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。

2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。开展居民食盐摄入调查，推广使用低钠盐和限盐工具，减少钠盐摄入量，倡导低钠盐平衡膳食。

3、开展全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，加强控烟志愿者队伍建设，借助市民互律作用，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、无烟医疗机构创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，工作场所、企事业单位、学校等控制吸烟。开展成年男性人群吸烟率调查工作。

4、积极创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅，努力倡导“五个人人”（人人健康膳食行动、人人控烟限酒行动、人人科学健身行动、人人愉悦身心行动、人人清洁家园行动）健康市民行动。

（六）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1、各级各类医疗机构落实35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围等服务；开展高危人群（高血压、糖尿病）发现登记工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率、建卡率和管理率。

2、建立规范的肿瘤筛查工作机制，提高癌前期病变以及早期恶性肿瘤的发现率。

3、各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者；全区建立健康指标自助检测点的场所不少于10 个，并逐年递增；及时发现高危人群，逐步形成高危人群管理模式.

4、实施慢性病高危人群规范管理、健康指导及行为干预，提高高危人群标准知晓率，消除慢性病危害因素。

5、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查工作，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充，开展适龄儿童窝沟封闭。

（七）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。

1、落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理工作，提高社区高血压和糖尿病管理率。以全科医生团队、各专病俱乐部、家庭医生责任制等形式，为慢病管理人群提供服务，力争高血压、糖尿病患者登记率达到60%，规范化管理率分别达到35%、30%。

2、完善慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。进一步加强卫生信息网络化建设，将慢性病社区管理系统与医院诊疗信息系统、居民健康档案系统进行整合，实现新区内医疗卫生信息的资源共享及社区患者的动态管理。

3、强化慢性病患者自我管理作用，全力发展“健康自我管理小组”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、保障措施

（一）组织领导

建立多部门合作机制，成立由区政府分管领导任组长，宣传部、发改委、教育局、卫生局、财政局、总工会等相关部门分管领导为成员的浦东新区慢性病综合防控示范区创建工作领导小组。领导小组下设办公室在区卫生局，负责方案制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，每年至少组织召开一次领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决创建过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。同时，各部门要建立慢性病综合防控协调工作机制，形成政府主导、部门协作的工作格局，确保创建工作的顺利实施。各街道及各有关部门和单位也要成立相应的组织领导机构，强化领导，精心组织，扎实推进示范区创建工作。

成立慢性病综合防控技术指导专家组，专家组成员由各领域专家组成，负责慢性病综合防控工作的技术指导和决策咨询。

（二）经费保障

将慢性病综合防控工作经费纳入区财政预算，安排专项经费。逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，确保慢性病防控工作的可持续发展。

（三）政策保障

出台促进慢性病综合防控及病人治疗的相关政策，制定出台《浦东新区慢性非传染性疾病预防控制规划》，并组织实施。

四、职责分工

根据《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案（试行）》，在慢性病综合防控示范区工作领导小组的领导下，各有关部门统筹落实和安排慢性病综合防控经费，领导、协调各部门开展慢性病综合防控工作，组织落实各项防治措施。各成员单位要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，做到各司其职，相互协作，全面推行慢性病综合防控示范区建设。充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢性病综合防控工作的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式参加慢性病综合防控示范区建设。

（一）创建工作领导小组

负责全区慢性病防控工作的组织领导和协调管理。制定慢性病综合防控规划及相关政策，定期组织召开领导小组会议，落实各部门职责，协调各部门落实慢性病综合防控各项措施。

（二）区委宣传部

将慢性病综合防控宣传内容纳入公益宣传计划，利用广播、电视等主流媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，确保宣传频度和深度，引导群众树立健康生活方式。

（三）区发改委

负责将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展规划；负责为慢性病防控工作提供辖区人口及相关信息。

（四）区教育局

将慢性病综合防控知识纳入学校健康教育课程，在中小学、幼儿园开设慢性病健康教育课或讲座，普及健康生活方式的知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为，提高学生慢性病防控知识知晓率；开展健康示范单位、无烟单位的创建工作；推动全民健身运动计划的实施，创造群众性健身活动支持性环境，促进和指导居民参与体育锻炼，组织多部门的集体性健身活动，推广全民健身运动。

（五）区卫生局

落实创建领导小组的精神和要求，牵头做好区慢性病综合防控工作领导小组办公室日常工作；具体负责慢性病综合防控示范区创建工作的规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估；健全区域慢性病综合防控工作网络，完善疾病预防控制中心——医疗机构——社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病综合防控工作模式，加强慢性病防控专业队伍建设。以基本公共卫生服务项目为基础，定期开展社区诊断和慢性病及危险因素监测，加强全人群健康教育和健康促进，积极推进全民健康生活方式行动，引导医疗联合体与社区医疗卫生信息的诊疗信息交换及实现高危人群早发现、早诊治，切实推进卫生信息网络化建设以提高疾病人群规范随访的全程管理，扩大慢性病公共卫生服务均等化的覆盖面。

（六）区财政局

结合中央专项补助经费，做好慢性病防控工作的经费保障；加强资金资金监督管理，提高资金使用效益。

（七）区总工会

结合工作特点，开展职业人群的宣传教育工作；动员辖区内机关、企事业单位定期组织职工开展体检，尽早发现慢性病高危对象；组织职工开展运动会等各种形式的健身活动，重点落实工间操制度。

（八）各镇政府、街道办事处

将慢性病综合防控工作纳入政府目标责任制，定期进行考核；制定并全面实施慢性病综合防控优先项目，组织、协调各有关部门共同开展社区疾病综合防治、健康档案建立和慢病防治工作，积极支持当地社区卫生服务机构落实各项防治措施，提供良好的社区慢病宣传支持环境；在卫生专业部门指导下做好社区居民的健康教育工作，组织开展社区群众健身活动，对疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。将市民健康自我管理工作纳入自定实事项目，积极扩大自我管理队伍及覆盖面。

五、实施步骤

（一）前期准备阶段及申报：2011年9月—2012年5月

成立浦东新区创建工作领导小组，制定创建工作方案及有关文件，召开动员大会。区创建办公室开展前期调研，制定方案，分解工作目标任务，开展宣传工作以提高对创建活动的知晓率和支持率，动员部署各项工作任务，同时抓好资料准备工作。

由区政府向上海市创建“国家慢性病综合防控示范区”办公室提出创建慢性病综合防控示范区申请。

（二）全面实施阶段：2012年5月—6月底

各有关委办局与街镇按照责任分工全面推进各项任务落实，及时向区创建办公室提供相关创建材料，区创建办公室整理汇总各类资料，定期对各部门进行督查指导，做好拾遗补缺，准备迎接市级部门验收。

（三）自查迎检阶段：2012年6月

积极开展自查工作，做好迎接市级专家组验收。在验收通过后，6月30日前由上海市创建“国家慢性病综合防控示范区”办公室推荐参评国家级慢病综合示范区。

（四）考核验收阶段：2012年7月—9月

区政府牵头组织有关部门做好国家级迎检准备。进一步组织开展自查验收，积极查漏补缺，巩固创建成果。

六、工作要求

（一）提高认识

慢性病发病率和死亡率的不断攀升，给人类的健康造成巨大威胁，已成为全世界广泛关注的经济、社会和政治问题。各部门和单位要高度重视，加强领导，精心组织，多措并举，强力推进创建工作。

（二）宣传发动

要充分利用报刊、电视、广播、宣传栏、标语等多种形式，广泛宣传创建目的意义、目标任务、工作重点及先进典型，动员全社会参与，营造良好氛围，增强群众防病意识，使创建活动成为广大群众的自觉行为。

（三）强化管理

严格按照《浦东新区慢性病综合防控示范区创建目标任务分解表》的要求，加强目标管理，层层分解任务，各尽其责，有计划、分步骤的安排创建工作，有序、有力、有效的开展创建工作。

（四）严格督查

区慢病综合防控示范区创建办公室采取定期与不定期督查方式，掌握工作动态，开展防控措施及效果评估，同时通过公共卫生联席会议及时反馈工作情况，通报行动迟缓、工作不力的部门和单位，确保创建工作落实到位。

 

 

附件：1、浦东新区慢性病综合防控示范区创建工作领导小组名单

            2、浦东新区慢性病综合防控示范区创建目标任务分解表

 

 

 

浦东新区卫生局

二○一二年六月

附件1：

 

浦东新区慢性病综合防控示范区创建工作领导小组名单

 

组   长：谢毓敏    副区长

副组长：孙晓明    区卫生局局长

成   员：徐惠丽    区委宣传部副部长

               管   军    区发展和改革委员会总经济师

               周奇伟    区教育局副局长

               李荣华    区卫生局副局长

               张惠安    财政局总经济师

               胡亚平    区总工会副主席

领导小组下设办公室（设在区卫生局），办公室主任由李荣华同志兼任，办公室副主任由白云同志担任。

今后，领导小组及其办公室组成人员的职务如有变动，由其所在单位接任领导自然替补。

 

附件2：

 

 

 

	政策 保障	1．政府将慢性病预防控制工作列入当地社会经济发展规划和政府重要议事日程                              2.制定出台慢性病预防控制规划。                         3.出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。	1．示范区政府的具体工作计划有慢性病预防控制工作内容。	区发改委	区卫生局
			2．示范区有慢性病防控规划。	区卫生局	/
			3．出台必要的慢性病防控相关政策，至少2项。	区卫生局	/
	队伍 保障	1．疾控中心设有专业科室，基层医疗卫生机构固定专人负责慢性病防制工作，医疗机构有慢病预防控制任务。 2．建立定期逐级指导和培训制度。	1．区疾控中心有慢性病防控专业科室，人员不少于3人。	区卫生局	/
			2．区疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。	区卫生局	/
			3．接受市疾控中心对下级疾控机构技术指导和培训每年不少于2次。	区卫生局	/
			4．辖区二级及以上医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。	区卫生局	/
社区诊断	开展社区诊断，完成诊断报告	实施社区诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。	1. 针对社区人群健康问题开展社区诊断工作。	区卫生局	各街镇
			2. 完成社区诊断报告，报告应涵盖相应内容。	区卫生局	各街镇
	死因 监测	建立医疗机构死因网络登记报告系统，开展居民死因监测。	1．医疗机构报告覆盖率100%，死亡网络报告漏报率小于5％，审核率达95%以上。	区卫生局	区公安分局
			2．全人群居民粗死亡率6‰以上，不明原因疾病死亡率5%以下，编码错误率5％以下。	区卫生局	/
监测			3．至少每年开展1次覆盖全区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应涵盖漏报死亡病历信息等相关重要内容。	区卫生局	区公安分局
			4．每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。	区卫生局	区发改委
	慢性病及危险因素监测	开展全人群慢病及危险因素抽样调查，了解辖区内人群慢性病及危险因素流行特征。	1.每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。	区卫生局、相关街镇	/
			2.每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。	区卫生局、相关街镇	/
			3. 撰写监测报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。	区卫生局	/
	肿瘤 登记	建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制度，开展人群肿瘤发病及死亡监测。	1.辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内。	区卫生局	/
			2.每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度分析应涵盖背景、目的、	区卫生局	/
			信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等内容。	区卫生局	/
	心脑血管事件报告	建立医疗机构急性心梗及脑卒中发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡监测。	1. 辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率。	区卫生局	/
			2. 每年度开展监测综合分析，出具分析报告。	区卫生局	/
健康教育	媒体 宣传	1．制定媒体健康生活方式行动传播计划。 2．在主流大众媒体上设置宣传专栏，广泛开展宣传。	1．结合我区实际情况制定操作性强的传播计划。	区卫生局	/
			2．主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置2个及以上健康教育宣传专栏，定期传播慢病防治和健康素养知识和技能。	区卫生局	区宣传部
			3．每半年在电视台宣传至少1次。	区卫生局	区宣传部
			4．每年在公共场所设置不少于2块户外广告牌或电子显示屏。	区卫生局	相关街镇
	宣传资料技术支持	每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，且在数量上能够满足相关要求。	1.每年提供印刷资料和宣传栏模板分别不少于8种。	区卫生局	/
			2. 每年提供不少于6次公众健康咨询活动核心信息，每次覆盖慢病防控不同内容。	区卫生局	/
			3.每年提供不少于3种音像资料模板。	区卫生局	/
			4.每年提供不少于8次健康知识讲座的核心信息及参考教案。	区卫生局	/
健康教育	社区宣传和支持性环境	1．建立和完善社区健身场所。      2．设有健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示。           3．组织开展健康生活方式讲座和咨询活动。                              4．设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导。              5．社区卫生服务中心（站）提供健康宣传材料和视频健康宣传。	1．健身场所和健康教育活动室社区覆盖率达到90%以上。	区教育局、各街镇	/
			2．社区开设以慢性病综合防控为主题的健康讲座每年不少于4 次，参与人数每次不少于50 人。	区卫生局、各街镇	/
			3．宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次。	区卫生局、各街镇	/
			4．社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，其中至少有6种覆盖慢性病防控内容，且每星期播放宣传视频至少3次。	区卫生局	/
	儿童青少年健康促进	1．开设学生健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期以班级为单位不少于2学时。                           2．利用幼儿园家长会，每年至少举办2 次合理膳食、口腔保健知识讲座。	1.中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率达到60%以上，三年内达到100％。	区教育局	区卫生局
			2. 幼儿园开设健康讲座覆盖率达到60%以上，三年内达到100％。	区教育局	区卫生局
	宣传日活动	结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等各种慢性病防控相关的健康主题日开展相关主题活动。	每年至少4场，每次不少于300人。	区卫生局	各街镇
全民健康生活方式行动	工作场所干预	1．机关、企事业单位创建促进身体活动的支持性环境。                       2．落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20 分钟。	覆盖全区企事业单位50%以上。	区总工会	/
	群众社区健身活动	1. 开展多部门参与的集体群众健身活动。 2．鼓励群众广泛开展健身活动。	1.组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次。	区教育局	/
			2.社区有3个及以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。	区教育局	/
			3.平均每天运动量达到6000步以上的成年人比例达到35%以上。	区教育局	/
	平衡 膳食	1. 示范区出台推广食品营养标签相关政策，提高居民对食品营养标签的知晓率。                    2.采取有效防控措施，减低居民每日食盐摄入量。	1．销售企业执行食品标签的加工食品比例达到50%以上，人群食物营养标签知晓率达到30%以上。	区卫生局	/
			2．以社区诊断或专项调查时居民人均每日食盐摄入量基线为基础，逐年递减0.5克。	区卫生局	/
	烟草 控制	1．各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟。                     2．开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。	1．1年内全区无烟医疗卫生机构比例达100%。	区卫生局	/
			2．每年至少新创建除卫生系统外的5家无烟单位（如学校、车站、机关等）。	区卫生局	相关主管部门
			3．以目前社区诊断或专项调查时成年男性人群吸烟率基线为基础，到2015年下降5%。	区卫生局	/
	示范 创建	组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅创建工作。	每年创建各类示范单位不少于5家。	区卫生局	相关主管部门
高危人群发现和干预	高危人群发现	1.各级医疗卫生机构建立35 岁以上人群首诊测血压制度。                  2.在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作。                         3.机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。                         4. 社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。	1. 各级医疗机构35岁以上首诊测血压率达到90％。	区卫生局	/
			2. 每2 年为企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率不低于50％，力争达到80%。发现高危人群并实施管理。	区总工会	/
			3. 健康指标自助检测点1年内建立至少10个，逐年递增。	区卫生局	相关街镇
			4.实施社区主动筛查高危人群，覆盖率达到80%。	区卫生局、各街镇	/
			5.干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。	区卫生局	/
	高危人群干预	1.强化对慢性病高危人群标准的宣传。                         2.为慢性病高危人群建立健康档案。                         3.开展高危人群生活方式干预。	1.以社区诊断或全人群调查高危人群标准知晓率基线为基础实现逐年递增30％。	区卫生局、各街镇	/
			2.全区人群体重和腰围知晓率达70％。	区卫生局、各街镇	/
			3.全区人群血压知晓率达到70％。	区卫生局、各街镇	/
			4.全区人群血糖知晓率达到30％。	区卫生局、各街镇	/
	口腔 卫生	1.开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。                2.为所有符合适应证的适龄儿童提供第一恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。	1.对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率应在2010年基础上，逐年增加30％。	区卫生局	区教育局
			2.以小学为单位，开展符合适应证儿童的窝沟封闭工作。窝沟封闭率达到50%以上。	区卫生局	区教育局
患者管理	基本公共卫生服务均等化	1.落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病管理率。                   2.建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。	1. 高血压患者登记率达到本地区调查患病率或全国平均患病率的60%及以上，糖尿病登记率达到60%及以上。	区卫生局	/
			2. 高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。	区卫生局	/
			3. 高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。	区卫生局	/
			4. 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。	区卫生局	/
	患者自我管理	1.政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中。                          2.社区建立自我管理小组，开展培训。                           3.逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。	1. 1年内完成活动的自我管理小组达10个，逐年增加。	区卫生局	/
			2. 社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达30%。	区卫生局	/
特色项目		区内自选开展的慢病防控项目	1.创新全科医师家庭责任制服务模式。	区卫生局	/
			2.开展广泛的健康教育与健康促进工作。	区卫生局	/
			3.结合健康单位建设营造慢病预防参与氛围。	区卫生局	各街镇
			4.广泛提倡健康自我管理。	区卫生局	各街镇
			5.与NGO合作，提高肿瘤病人生命质量。	区卫生局	/
			6.建立慢病队列，探索管理和干预策略	区卫生局	/