浦府〔2015〕49号

 

区政府各委、办、局，各开发区管委会，各直属公司，各街道办事处、镇政府：

现将《关于调整浦东新区2015年新型农村合作医疗筹资和补偿标准的实施意见》印发给你们，请认真按照执行。

 

 

  上海市浦东新区人民政府

二○一五年四月二十三日

 

 

 

关于调整浦东新区2015年新型农村合作医疗筹资和补偿标准的实施意见

　　

根据《上海市人民政府办公厅转发市卫生计生委等六部门关于本市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（沪府办〔2014〕97号）精神，结合新区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金运行情况，经研究，决定调整2015年新区新农合筹资和补偿标准，并在执行市级统筹补偿政策的基础上实行区级补充保障，具体内容通知如下：

一、筹资标准

2015年度全区新农合筹资标准调整为2000元/人/年，其中：1800元/人为市级统筹标准，200元/人用于区级补充保障。

二、资金来源

（一）个人缴费。 2015年参合人员以家庭为单位参保（已参加其他基本医疗保障人员除外），个人筹资标准维持320元/人不变。农村低保、五保、生活困难的残疾人参加新农合的个人缴费继续由区民政局、残联等部门予以补助。

（二）集体扶持。 村集体扶持100元/人，由镇（街道）统筹。新区农委继续在村级组织基本费用补贴中安排用于新农合的专项经费；鼓励企业、社会组织支持、扶持新农合。

（三）财政补助。 市、区、镇（街道）财政补助共1580元/人，其中根据市级统筹政策，市财政补助246元/人，另外1334元/人由区、镇（街道）二级政府按照1:1比例分担，经济薄弱镇（按照2012年确定名单）由区、镇二级政府按照7:3比例分担。

集体扶持资金和镇（街道）财政补助资金应在当年5月底前上缴至新区社会保障基金财政专户。

三、基金分配

2015年度市级统筹按1800元/人/年筹资，筹资总额10%为风险基金、5%为大病保险基金、85%为基本医疗基金。

2015年度区级补充保障按200元/人/年筹资，筹资总额10%为区级风险基金、90%为区级补充保障基金。当需动用区级风险金时，由区合管办提出申请，报区卫生计生委、区财政局共同审核同意后使用。

四、补偿政策

在执行市级统筹补偿政策的基础上，对低于2014年新区补偿标准部分实行区级补充保障，具体补偿待遇如下：

（一）门急诊补偿。 村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。就诊由基金先行支付300元（补偿费用），超过300元以上部分设个人自负段300元（可报费用），其中涉及村卫生室自负段部分由补充保障基金支付。门急诊封顶补偿10.5万元（其中实时结算2万元）。

（二）住院补偿。 社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗和中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）门诊大病按照住院补偿政策执行，住院及门诊大病封顶12万元，镇保人员不享受住院及门诊大病待遇。

同一参合人员全年享受门急诊及住院补偿累计封顶12.5万元，先按市级统筹政策执行，超出部分由补充保障基金支付。

（三）大病保险

1、门诊（不含门诊大病）：对参合人员门诊政策范围内年累计自负费用超出8000元的，超出部分由补充保障基金再补偿70%，封顶补偿8万元。

2、门诊大病：政策范围内个人自负费用，由大病保险基金补偿50%，不设起付线和封顶线。

3、住院：住院（含门诊大病）政策范围内年累计自负费用超出8000元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元，其中超出1万元部分补偿由大病保险基金支付70%。8000至1万元部分由补充保障基金支付70%。

同一参合人员全年享受上述1、3项大病保险待遇封顶10万元，先按市级统筹政策执行，超出部分由补充保障基金支付。

（四）继续实行定点医疗与转诊制度。 前往上级医院就诊，须经社区卫生服务中心转诊。急诊病人就诊后应到社区卫生服务中心补办转诊手续。未经转诊，所发生的医疗费用不予结算，且不享受大病保险待遇。

调整后的新农合筹资和补偿标准自2015年1月1日执行，有效期至2015年12月31日止。原有规定与本意见不一致的，以本意见为准。